臨沂線上訊（杜儉） 痛風之名最早始于金元時期，由朱丹溪首提“痛風”一詞。中醫學認為，痛風是由于過食肥甘厚味，脾運不健，濕痰内生化熱，阻滞經絡，緻使氣滞血瘀;或久病失治，邪氣入裡，傷及脾腎，導緻脾腎陽虛，寒濕阻絡，氣血凝滞不通而緻病。西醫認為痛風是由于機體内嘌呤代謝紊亂，導緻體内尿酸生成增加和(或)腎髒排洩尿酸減少而引發的一種疾病，以高尿酸血症、反複發作性關節炎(急、慢性)和軟組織損傷等為特點(圖1)
圖1 痛風性關節炎發作機理
現代社會，人們的生活水準不斷提高，飲食結構發生改變，以高蛋白、高嘌呤、高熱量為特點的食物更受大家歡迎，此種飲食結構的長期持續，導緻尿酸的生成與排洩平衡被打破，體内血尿酸水準逐漸升高，臨床上痛風 (gout)和痛風性關節炎(gouty arthritis)的發生率也随之逐漸增高。有研究報道大陸痛風患病率約為0.15%～0.67%，并呈逐年上升趨勢。發病率男女之比為5∶1，常有家族遺傳史。
痛風性關節炎是尿酸鹽結晶在關節滑膜、軟骨、關節囊、軟骨下骨等關節周圍組織沉積而導緻的炎性反應。急性痛風性關節炎多在深夜發病，受累關節呈現紅腫熱痛，多數患者疼痛劇烈，夜不能寐。常累及第一跖趾關節，其次為掌指關節、指間關節、踝關節、膝關節等，可多個關節先後發病，有些患者症狀不典型，僅僅表現為關節疼痛，需要仔細詢問病史、體檢及完善輔助檢查，鑒别相關疾病。部分患者可伴發熱頭疼、全身乏力等症狀。痛風性關節炎患者常伴有肥胖、高血壓、高血脂，除了這些因素外，外傷及手術刺激、勞累、精神心理因素等誘因也會促使痛風的發病。痛風性關節炎的另一特點是關節過度活動後疼痛發作，并且發作往往不是在過度活動的當時，而是在第2天清晨。研究表明這可能是由于尿酸在滑液與血漿之間的交換速率要遠遠小于液體在兩者之間的交換速率。當罹患關節炎的關節過度使用時會導緻關節液的急性滲出。随着關節内滑液容量的增加，由于液體交換的速率比尿酸快，滑液内的尿酸濃度就會低于血漿内的尿酸濃度。在關節繼續使用的過程中，關節液會繼續增加達到一定的平衡，與此同時關節液内的尿酸含量也會随之逐漸增加達到一個新的平衡。當患者睡眠時，關節得到休息，滲出的液體以較快的速率重新吸收入血漿緻使滑液内的尿酸濃度瞬間增高，進而導緻尿酸鹽結晶析出，最終引起疼痛發作。痛風性關節炎急性發作給予止痛降尿酸等治療後，症狀通常會明顯緩解，一般1周左右症狀完全消失。但若未采取有效措施改善體内尿酸代謝，控制血尿酸水準，在誘因刺激下痛風性關節炎易反複發作，最終形成慢性痛風性關節炎，患者關節局部損傷逐漸加重，尿酸鹽沉積越來越多，關節軟骨、軟骨下骨、關節囊、肌腱及周圍軟組織都可被尿酸鹽腐蝕，表現為局部隆起，形成包塊(圖2)，甚至破潰，流出乳白細沙樣液體，最終導緻關節畸形及功能障礙，嚴重影響患者的日常生活。
圖2 第一跖趾關節痛風性關節炎
痛風性關節炎需早發現、早治療，以免病情發展到無法控制的地步。痛風的主要緻病因素為高尿酸血症，是以治療的核心是控制血尿酸水準，以減少患者複發風險，提高生活品質。痛風性關節炎的治療一般包括以下幾個方面：
1. 卧床休息，擡高患肢，避免負重
在急性期，患者需卧床休息，擡高患肢，避免負重。目的是使患病關節得到充分、有效地制動，加快患部的血液循環，促進腫脹消退，制動時間一般維持至患部疼痛明顯緩解。卧床期間，可在床上行适度功能鍛煉。
2. 調整日常生活方式及飲食結構
合理調整生活方式以及飲食結構對痛風患者的康複及預防其複發都具有重要價值。生活方式的調整，例如肥胖患者應主動控制飲食、減輕體重;長期熬夜者應合理安排作息。飲食上應注意以下幾點：1、避免或少食動物内髒、高蛋白、高嘌呤及高熱卡食物，如牛羊肉、海鮮(如沙丁魚、貝殼類動物)等，避免過量飲酒，尤其是啤酒(圖3);2、鼓勵食用低脂或無脂乳制品、蔬菜、水果等;3、平時注意适度多飲水，以促進尿酸排洩。
圖3 痛風性關節炎患者應避免的食物
3. 藥物治療
藥物治療主要包括抗炎止痛及降血尿酸兩個方面。抗炎止痛藥物主要包括非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、秋水仙堿及激素。秋水仙堿是治療急性痛風性關節炎的特效藥，它可抑制發炎、止痛，但其在使用過程中的不良反應如胃腸道反應、白細胞減少、再障、 肝損害、脫發等，一直以來都是臨床面臨的難題。激素的副作用也較大，是以目前NSAIDs為治療痛風的一線藥物，應早期、足量、全程使用，直到其疼痛症狀完全緩解為止。一般在痛風急性發作的24 h内服用，應用時間越早，療效越明顯。NSAIDs藥物都通過抑制前列腺素的合成，發揮其解熱、鎮痛、抗炎作用。NSAIDs藥物可分為非選擇性和環氧化酶-2選擇性藥物，非選擇性NSAIDs的胃腸道反應較大，是以對于存在胃腸道疾病的患者，應選擇環氧化酶-2選擇性NSAIDs藥物，如塞來昔布、依托考昔、美洛昔康等。
降血尿酸藥物包括非布司他、别嘌醇及苯溴馬隆。非布司他與别嘌醇是抑制尿酸合成的藥物，通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸的合成，降低血尿酸水準。别嘌醇自身親和力不強，為保證治療效果，需大劑量重複用藥。非布司他為新型黃嘌呤氧化酶抑制劑，可以很好地親和黃嘌呤脫氫酶，與其穩定持續結合，進而有效抑制血尿酸生成。另外，非布司他正常治療濃度下不會抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，是以副作用較小。苯溴馬隆屬于促尿酸排洩藥，通過抑制腎小管尿酸轉運蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促進尿酸排洩，降低血尿酸水準(圖4)。三種藥物都有一定的副作用，别嘌醇可引起緻死性剝脫性皮炎等超敏反應綜合征;苯溴馬隆最應關注的不良反應是肝毒性，2003年苯溴馬隆曾是以退出歐洲市場。非布司他也具有一定的肝毒性，但相對而言副作用較小，是以目前臨床使用較普遍。
圖4 降尿酸藥物作用機理
4.關節鏡手術治療
對于發生于踝、膝、肘等大關節的痛風性關節炎，若腫痛明顯，保守治療效果欠佳，可行關節鏡手術。對于痛風性關節炎患者，發炎反應會刺激關節内滑膜過度增生，同時尿酸鹽沉積于關節滑膜、軟骨、半月闆、韌帶等組織，造成上述組織的侵蝕損傷(圖5)。關節鏡手術不僅微創，還可在明确診斷的同時清除關節内過度增生的滑膜、軟骨碎屑、尿酸鹽結晶等。另外，手術時大量鹽水對關節腔進行沖洗，可清除緻痛因子，明顯緩解患者症狀，改善患者關節功能。此外，在關節骨性病變的預防方面，關節鏡手術可起到藥物無法達到的效果。
圖5 關節鏡下尿酸鹽結晶
臨沂市蘭山區人民醫院北城骨科在杜儉醫師的帶領下對各種關節病變的保守及微創手術治療具有豐富的臨床經驗，如您有相關症狀，歡迎到我院北城骨科門診就診。