临沂在线讯（杜俭） 痛风之名最早始于金元时期，由朱丹溪首提“痛风”一词。中医学认为，痛风是由于过食肥甘厚味，脾运不健，湿痰内生化热，阻滞经络，致使气滞血瘀;或久病失治，邪气入里，伤及脾肾，导致脾肾阳虚，寒湿阻络，气血凝滞不通而致病。西医认为痛风是由于机体内嘌呤代谢紊乱，导致体内尿酸生成增加和(或)肾脏排泄尿酸减少而引发的一种疾病，以高尿酸血症、反复发作性关节炎(急、慢性)和软组织损伤等为特点(图1)
图1 痛风性关节炎发作机理
现代社会，人们的生活水平不断提高，饮食结构发生改变，以高蛋白、高嘌呤、高热量为特点的食物更受大家欢迎，此种饮食结构的长期持续，导致尿酸的生成与排泄平衡被打破，体内血尿酸水平逐渐升高，临床上痛风 (gout)和痛风性关节炎(gouty arthritis)的发生率也随之逐渐增高。有研究报道大陆痛风患病率约为0.15%～0.67%，并呈逐年上升趋势。发病率男女之比为5∶1，常有家族遗传史。
痛风性关节炎是尿酸盐结晶在关节滑膜、软骨、关节囊、软骨下骨等关节周围组织沉积而导致的炎性反应。急性痛风性关节炎多在深夜发病，受累关节呈现红肿热痛，多数患者疼痛剧烈，夜不能寐。常累及第一跖趾关节，其次为掌指关节、指间关节、踝关节、膝关节等，可多个关节先后发病，有些患者症状不典型，仅仅表现为关节疼痛，需要仔细询问病史、体检及完善辅助检查，鉴别相关疾病。部分患者可伴发热头疼、全身乏力等症状。痛风性关节炎患者常伴有肥胖、高血压、高血脂，除了这些因素外，外伤及手术刺激、劳累、精神心理因素等诱因也会促使痛风的发病。痛风性关节炎的另一特点是关节过度活动后疼痛发作，并且发作往往不是在过度活动的当时，而是在第2天清晨。研究表明这可能是由于尿酸在滑液与血浆之间的交换速率要远远小于液体在两者之间的交换速率。当罹患关节炎的关节过度使用时会导致关节液的急性渗出。随着关节内滑液容量的增加，由于液体交换的速率比尿酸快，滑液内的尿酸浓度就会低于血浆内的尿酸浓度。在关节继续使用的过程中，关节液会继续增加达到一定的平衡，与此同时关节液内的尿酸含量也会随之逐渐增加达到一个新的平衡。当患者睡眠时，关节得到休息，渗出的液体以较快的速率重新吸收入血浆致使滑液内的尿酸浓度瞬间增高，进而导致尿酸盐结晶析出，最终引起疼痛发作。痛风性关节炎急性发作给予止痛降尿酸等治疗后，症状通常会明显缓解，一般1周左右症状完全消失。但若未采取有效措施改善体内尿酸代谢，控制血尿酸水平，在诱因刺激下痛风性关节炎易反复发作，最终形成慢性痛风性关节炎，患者关节局部损伤逐渐加重，尿酸盐沉积越来越多，关节软骨、软骨下骨、关节囊、肌腱及周围软组织都可被尿酸盐腐蚀，表现为局部隆起，形成包块(图2)，甚至破溃，流出乳白细沙样液体，最终导致关节畸形及功能障碍，严重影响患者的日常生活。
图2 第一跖趾关节痛风性关节炎
痛风性关节炎需早发现、早治疗，以免病情发展到无法控制的地步。痛风的主要致病因素为高尿酸血症，因此治疗的核心是控制血尿酸水平，以减少患者复发风险，提高生活质量。痛风性关节炎的治疗一般包括以下几个方面：
1. 卧床休息，抬高患肢，避免负重
在急性期，患者需卧床休息，抬高患肢，避免负重。目的是使患病关节得到充分、有效地制动，加快患部的血液循环，促进肿胀消退，制动时间一般维持至患部疼痛明显缓解。卧床期间，可在床上行适度功能锻炼。
2. 调整日常生活方式及饮食结构
合理调整生活方式以及饮食结构对痛风患者的康复及预防其复发都具有重要价值。生活方式的调整，例如肥胖患者应主动控制饮食、减轻体重;长期熬夜者应合理安排作息。饮食上应注意以下几点：1、避免或少食动物内脏、高蛋白、高嘌呤及高热卡食物，如牛羊肉、海鲜(如沙丁鱼、贝壳类动物)等，避免过量饮酒，尤其是啤酒(图3);2、鼓励食用低脂或无脂乳制品、蔬菜、水果等;3、平时注意适度多饮水，以促进尿酸排泄。
图3 痛风性关节炎患者应避免的食物
3. 药物治疗
药物治疗主要包括抗炎止痛及降血尿酸两个方面。抗炎止痛药物主要包括非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱及激素。秋水仙碱是治疗急性痛风性关节炎的特效药，它可抑制炎症、止痛，但其在使用过程中的不良反应如胃肠道反应、白细胞减少、再障、 肝损害、脱发等，一直以来都是临床面临的难题。激素的副作用也较大，所以目前NSAIDs为治疗痛风的一线药物，应早期、足量、全程使用，直到其疼痛症状完全缓解为止。一般在痛风急性发作的24 h内服用，应用时间越早，疗效越明显。NSAIDs药物都通过抑制前列腺素的合成，发挥其解热、镇痛、抗炎作用。NSAIDs药物可分为非选择性和环氧化酶-2选择性药物，非选择性NSAIDs的胃肠道反应较大，因此对于存在胃肠道疾病的患者，应选择环氧化酶-2选择性NSAIDs药物，如塞来昔布、依托考昔、美洛昔康等。
降血尿酸药物包括非布司他、别嘌醇及苯溴马隆。非布司他与别嘌醇是抑制尿酸合成的药物，通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，减少尿酸的合成，降低血尿酸水平。别嘌醇自身亲和力不强，为保证治疗效果，需大剂量重复用药。非布司他为新型黄嘌呤氧化酶抑制剂，可以很好地亲和黄嘌呤脱氢酶，与其稳定持续结合，进而有效抑制血尿酸生成。另外，非布司他常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶，因此副作用较小。苯溴马隆属于促尿酸排泄药，通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制尿酸重吸收，促进尿酸排泄，降低血尿酸水平(图4)。三种药物都有一定的副作用，别嘌醇可引起致死性剥脱性皮炎等超敏反应综合征;苯溴马隆最应关注的不良反应是肝毒性，2003年苯溴马隆曾因此退出欧洲市场。非布司他也具有一定的肝毒性，但相对而言副作用较小，因此目前临床使用较普遍。
图4 降尿酸药物作用机理
4.关节镜手术治疗
对于发生于踝、膝、肘等大关节的痛风性关节炎，若肿痛明显，保守治疗效果欠佳，可行关节镜手术。对于痛风性关节炎患者，炎症反应会刺激关节内滑膜过度增生，同时尿酸盐沉积于关节滑膜、软骨、半月板、韧带等组织，造成上述组织的侵蚀损伤(图5)。关节镜手术不仅微创，还可在明确诊断的同时清除关节内过度增生的滑膜、软骨碎屑、尿酸盐结晶等。另外，手术时大量盐水对关节腔进行冲洗，可清除致痛因子，明显缓解患者症状，改善患者关节功能。此外，在关节骨性病变的预防方面，关节镜手术可起到药物无法达到的效果。
图5 关节镜下尿酸盐结晶
临沂市兰山区人民医院北城骨科在杜俭医师的带领下对各种关节病变的保守及微创手术治疗具有丰富的临床经验，如您有相关症状，欢迎到我院北城骨科门诊就诊。