太長不看
- 1自殺風險是個複雜的突變系統，預防自殺要放棄“以解決方案為導向”，轉向“以過程為導向”。
- 2并不是所有自殺者都有心理問題或者精神問題。
- 3人可以在極短的時間（比如幾個小時）裡，從“低自殺風險”變為“高自殺風險”。
- 4不要尋找“自殺高風險群體”，要捕捉每個人的“自殺高風險瞬間”。
- 5很難通過“發現自殺警訊”來阻止自殺。
- 6“直接減少自殺念頭和行為”的療法更有效。“通過減少心理疾病，來間接減少自殺念頭和行為”的療法效果差一些。
- 7從環境入手的自殺預防措施很有用。
- 8增加“生存的意願”，比降低“去死的欲望”更重要。
- 9重點是要提升生活品質，創造和建立“值得去過的人生”。
在軍隊研究自殺的心理學家
心理學家克雷格·布萊恩（Craig Bryan）有過一段不同尋常的經曆——從軍。
他在美國德克薩斯州的拉克蘭空軍基地做了四年多的随軍心理學家，還曾被派遣到伊拉克的巴拉德聯合基地去服役6個月。
心理學博士 Craig Bryan（右）于 2009 年入伍并在伊拉克服役｜health.osu.edu
他為軍人提供心理治療，為頭部受傷的軍人提供神經認知評估，為醫務者和指揮官提供專家意見。同時，他不可避免地直面無數殘酷的悲劇——來自戰争，來自創傷，來自……自殺。
軍人太容易獲得槍支彈藥，當他們決意自殺時，常會舉槍自盡。這是一種幾乎無可挽回的激烈手段。
有一次，伊拉克基地裡短時間内有四名軍人舉槍自殺。他們的腦部已經死亡，但身體和器官依然依靠生命支援系統活着。由于簽署過器官捐贈協定，他們一起被安置在重症監護室裡，等待飛機将他們運回美國，以進行器官移植手術。
那一天，布萊恩站在重症監護室裡，看着四名并排躺在那裡的自殺者，心裡翻湧着着悲傷、沮喪、疑惑和憤怒。他們曾過着怎樣的人生？為什麼要選擇死亡？那一天那一刻發生了什麼？與前一周、前一個月相比，他們的生活發生了什麼變化？如果情況有一點改變，他們有沒有可能選擇活下來？
也是在那一天，布萊恩意識到，目前預防自殺的方案顯然遠不夠好。是時候重新換個視角，來了解和幹預自殺了。
沒有心理疾病的人，也會自殺
現在的自殺預防，建立在“心理/精神疾病模型”上。簡單點說，就是認為自殺的人幾乎都有心理疾病，心理/精神疾病導緻了自殺。識别出心理疾病的警訊，治療心理疾病，就能阻止自殺。
“心理/精神疾病模型”并無法解釋所有自殺｜圖蟲創意
但布萊恩在伊拉克基地遇到幾個實在無法用心理疾病解釋的自殺案例。
飛行員A，得知自己要再次被軍隊紀律處分，沮喪之下打電話給遠在美國的女友傾訴。女友表達了對他“又搞砸了”的沮喪，說她“不能再這樣下去了”并挂斷了電話。A繼續給女友打電話，女友不接。他一個人坐在房間裡想，有什麼意義呢，我把一切都搞砸了。他拿出槍，上膛，把槍舉到頭上……在這一刻，一個朋友正好來找A。朋友立刻拿走了他的槍，上報此事，把他送到醫院。A表示，如果朋友沒有來，他肯定已經死了，一切發生得太快了。
A此前沒有自殺念頭，沒有自殺計劃，沒有心理障礙，沒有精神疾病，沒有吸毒或酗酒史。他的确有些“警訊”——由于處分，他在之前的一周明顯壓力上升、睡眠不好，責備自己，也為自己的未來擔憂。然而，這些反應都是人面對壓力的正常反應。A并沒有是以而無法正常工作，或無法正常與他人社交。如果此前的A站在心理醫生面前，醫生不會認為他有心理或精神疾病，甚至不會将他診斷為适應障礙。
布萊恩還注意到一點——“就這麼發生了”，一切發生得太快了。A在極短時間内從“低自殺風險”變成了“高自殺風險”。
後來布萊恩在美國猶他州執業時，也遇到過“就這麼發生了”的案例。
來訪者B與妻子在激烈争吵時，他“感到完全不知所措，隻想讓一切停下來”，于是他抓起一把手槍指向自己的頭，隻是險之又險地在扣動扳機之前停下了。
B和妻子當時關系緊張，但此前他并沒有任何心理或精神疾病，也沒有自殺念頭或計劃。他在争吵中感到“情緒不堪重負”，但這同樣是人的正常反應，不是心理或精神疾病。
因争吵感到“情緒不堪重負”而自殺｜圖蟲創意
這樣“情緒不堪重負，是以沖動自殺”的例子，在大陸學者吳飛的《浮生取義》中也很常見。
一個叫方林的年輕人，妹妹與妹夫吵架，他将妹妹帶回娘家，勸妹妹“要是兩個星期裡他還不來求你回去，就真的跟他離婚。你要是輕易跟他回去了，你在家裡的地位就更低了。咱們不能讓人這麼看不起咱們家。有什麼事，哥在後邊給你撐着。”然而，妹夫不但拖過了最後期限，而且上門時态度倨傲。而妹妹居然就這麼跟着回去了。方林又悲又憤，“俺們家再窮，也不該這麼低三下四地讓人欺負。”當晚喝農藥自殺身亡。
一個叫椒蘭的婦女，平常外向，愛說愛笑。在她公公的大嫂生病的幾年裡，全靠椒蘭兩口子伺候她，直到她病逝。椒蘭認為，由于公公的大嫂隻有兩個閨女，再加上她與老公的付出，她的老公應該獲得在葬禮上打幡的資格。然而，死者的女婿疑心她借此謀奪家産，當街大罵她。椒蘭一氣之下跑回家喝了農藥，幸而被人送到醫院洗胃救回。
這個對華北某縣自殺的調研顯示，許多自殺者并沒有精神疾病，他們常是因為在權力博弈中遭受挫敗，為了“争口氣”，挽回自己的人格價值，而清醒、激烈、不經思考地走向了自殺。
強調一下，這裡不是說“自殺是正常反應”——自殺絕對是極端選擇。也不是說“心理疾病/精神疾病不會增加自殺風險”——疾病當然會顯著增加自殺風險，及時發現并治療非常重要。
這裡隻是說，完全正常的人，也可能經曆強烈的情緒痛苦，而且這種情緒困擾可能已經在推動他們走向自殺。
人生不如意事常八九。我們會被夫妻拒絕，會與家人激烈争吵，被上級責備會消沉痛苦，面臨失業或者債務會驚恐絕望……這些強烈的情緒困擾是人生裡自然、正常、普普通通的日常組成部分。但這些痛苦也完全可能在某一刻壓倒一個正常人，成為“壓垮駱駝的最後一根稻草”。
有些痛苦可能成為“壓垮駱駝的最後一根稻草”｜圖蟲創意
“沒有心理精神疾病，但因為嚴重情緒困擾而自殺”的人，是目前“自殺預防系統”難以捕撈的部分。
自殺就像一個多解的方程，就像X+Y+Z=100。滿足這個方程的解有許許多多，X=50，Y=50，Z=0。X=10，Y=10，Z=80。X=100，Y=100，Z=-100…… 這些都是方程的“正确解”。自殺也是如此，有許許多多促進自殺的“風險因素”，許許多多防止自殺的“保護因素”。對每一個具體的自殺案例來說，精神疾病在或不在自殺的“解”裡都有可能。
布萊恩還經常遇到這樣的情況：一個人毫無警兆地自殺。他的家人在極度震驚中回頭尋找心理或精神疾病的蛛絲馬迹，有時找到了一些，但有時實在是一無所獲。喪親的家人們坐在心理醫生面前流淚，不知道自己錯過了什麼，不知道自己本該做些什麼。許多人都認為，所愛之人的自殺實在是出乎意料之外，幾乎沒有明顯的預警。
為何自殺的警訊如此難以被發現？
能通過“識别自殺警兆”來阻止自殺嗎？
現有的自殺風險篩查方法，精準度還遠遠不夠。
先來看一個典型的自殺警兆清單——
自殺警兆
- 1談論自殺或者說想死
- 2尋找結束自己生命的方法
- 3酗酒或吸毒
- 4社交退縮，孤立自己，遠離他人
- 5絕望
- 6睡眠改變，睡得特别多或特别少
- 7焦慮，不安
- 8感覺被困住，沒有出路
- 9煩躁易怒
這些警兆的确存在，然而問題是，
- 1不自殺的人身上也會出現這些警兆，出現警兆的大部分人最終沒有自殺，
- 2自殺的人身上不一定會出現這些警兆，即使出現了，也不一定會引起周圍人的注意。
由于自殺本質上是個低幾率的事件，這意味着“大多數自殺篩查裡發現的人，都不會自殺”。
做個非常理想性的假設——假設按照自殺警訊篩查，能發現99%的真正要自殺的人，同時對于其實不會自殺的人隻有1%的幾率誤判。
睡眠改變屬于自殺警兆，但不自殺的人也會出現這些警兆｜圖蟲創意
根據《中國衛生健康統計年鑒2021》，城鄉居民的自殺死亡率大概在3.8~8.65/10萬——高估一點，就算10/10萬吧，這意味着每100萬人裡，有100人會自殺，999900人不會自殺。
于是篩查會找出那100人裡的99人，和999900人裡的9999人。一共10098人，裡面隻有99人是真的會自殺的，正确率僅有不到1%。換言之，盡管自殺者很可能事先出現警兆，但出現警兆的人裡隻有極少數會真正自殺。
對于“低幾率事件”，大規模篩查的結果是，出現警兆的人數太多，以至于無法采取多少有效幹預，總會漏掉一部分自殺者。比起什麼都不做，篩查自殺警兆當然要好一些，但也沒好太多。
2017年《美國醫學會期刊：精神病學 》上的一個研究發現，對送到急救室的病人進行自殺風險篩查，并不能降低患者在未來一年裡的嘗試自殺率。
2013年，《精神病學服務》期刊上的一篇論文分析了84418個人的20萬份心理狀況調查問卷，在研究的追蹤期間，有709次嘗試自殺，有46人自殺身亡。研究者詢問了這些人在之前兩星期裡有沒有自殺念頭，那些回答“幾乎天天都想”的人，未來一年内自殺身亡的風險是0.3%；而那些回答“從未想到”的人，未來一年内自殺身亡的風險是0.03%。
天天都想自殺的人風險高出十倍，這很容易了解。但如果從另一個角度來看這些資料，這意味着“幾乎天天想自殺”的人裡，一年後99.7%依然活着。而每3000個“完全沒想過自殺的人”裡，就有1個人活不過第二年。
這個研究還發現，自殺身亡的46人裡，有13人自稱在過去兩周裡“幾乎天天都想到自殺”，12人自稱“超過一半的日子想自殺”，12人自稱“有那麼幾天想到”，而有9個人（占比20%）在接受調查時始終回答自己“從未想過自殺”。
是真的沒有自殺念頭，還是不願透露真實的想法？二者可能都有。沖動自殺的人，可能之前真的完全沒有自殺念頭。而有自殺念頭的人，有很大一部分不願告訴别人。
2017年《自殺與威脅生命行為》期刊上的一篇論文比較了軍隊裡幾種調查方式，同樣的人群裡，完全匿名時有5.1%的人報告自己有自殺念頭，而在實名的健康評估時，僅有0.9%的人報告自己有自殺念頭。
從未想過自殺”是真的沒有自殺念頭，還是不願透露真實的想法？二者可能都有｜圖蟲創意
2018年《國際環境研究與公共衛生期刊》上的一篇論文調查了14322人，其中719人在過去一年裡有過自殺念頭，這些人裡從未告訴别人自己有自殺念頭的占到了一半（348人）。
很多原因會導緻人們不願披露自己的自殺念頭：對一心求死的人來說，披露可能給自己招來額外的羞辱或傷害，還可能導緻自己的計劃受阻。對于還想活的人來說，披露可能傷害自己的人際形象，不利于自己未來的職業發展，而且自己可能過幾天就不想死了，何必告訴别人自己一時的情緒波動呢。
如何發現一個人的“高自殺風險”時刻?
自殺念頭的波動的确非常大。
2017年《異常心理學期刊》上的一個研究嘗試追蹤了人在短時間裡的自殺念頭變化，參與研究者都是自殺高風險者。這些人平均每天被詢問2.5次“那一刻的想法”，結果發現，在大多數日子裡，自殺欲的波動都很劇烈。絕望感、孤獨感、認為自己是其他人的負擔……這些感受的變化同樣很大。
這些人一天被詢問2.5次，連續詢問28天。不同顔色的線代表不同的人，每個人的自殺念頭變化都不小
一個人可能昨天還一切正常，今天中午突然湧起極其強烈的自殺念頭，到了晚上，自殺念頭又消失無蹤。
2018年，布萊恩在《自殺與威脅生命行為》期刊上發表論文，分析了315個軍人死亡前一年的社交媒體内容。這些軍人裡，157人死于自殺，158人死于其他原因。結果顯示，自殺者和非自殺者的“社交媒體内容的變化模式”不同——
1、單純比對“社交媒體内容”，看不出自殺者和非自殺者的差別。二者都會表達消極想法，也都會描述帶來壓力的事件。
2、自殺者有個典型的時間模式：釋出消極想法，同時描述帶來壓力的事件。這兩個主題連續出現，釋出時間可能在同一天或者隻相隔一天。
相比之下，非自殺者雖然也會釋出自己的消極想法和壓力事件，但這兩個主題不是連續出現的。非自殺者的“消極想法”更經常和“身體病痛不适”連續出現。
換句話說，自殺者的“壓力事件”和“消極想法/負面認知”是強相關的。非自殺者則不是。
3、越是臨近自殺日期，自殺者的這種時間模式就展現得越明顯。
最重要的“自殺辨別”并不是人與人之間的某個差別，而是個體自身随着時間發生的某種特定變化——越來越頻繁地同時提到“壓力事件”和“消極想法”。
可以用平衡木運動員打個比方，運動員掉下平衡木之前，為了恢複平衡，動作會更頻繁、幅度更大。但每個運動員的動作習慣不同，如果隻關注動作的頻率和幅度，我們不一定能預測出一群運動員裡誰馬上要掉下平衡木。但是如果和自己之前相比，某個運動員動作的頻率和幅度突然大幅增加，這就是一種“警兆”，可以比較有把握地預測，這個人正處于“掉下平衡木的高風險時期”。
越來越頻繁地同時提到“壓力事件”和“消極想法”，可能處在高風險時期｜圖蟲創意
傳統的問卷篩查很難捕捉這些自然發生的波動，也無法确定一個人最危險的時刻。如果一個人自殺風險在幾小時内急劇上升，有辦法在那一刻發現并阻止他嗎？
但一個人怎麼會在幾天甚至幾小時内突然變成“自殺高風險”呢？
不是連續變化，而是尖點突變
傳統想象中的自殺風險，是個“單一次元上的連續體”——
- 1很多人基本不想死，這是“低自殺風險組”。
- 2有些人有一點想死，這是“中自殺風險組”。
- 3一小群人非常想死，這是“高自殺風險組”。
從連續模型出發，會認為自殺風險是一個“漸變”而非“突變”的過程。一個人要慢慢積累了許多應激，才從低風險變成中風險，再慢慢積累許多應激，從中風險變成高風險。
但布萊恩與一些自殺幸存者交談時，卻注意到另一種類似“蝴蝶效應”的模式：某個相對較小的變化，産生了微小的推動，這個小推動恰好将人推過了某個“臨界點”，最終導緻了極大的變化——人們決定自己“受夠了”。
更适合用來描述自殺的，是尖點突變模型（cusp catastrophe model）。
已經有了一些研究證據，支援自殺風險的“尖點突變模型”。
首先，好幾個研究發現，自殺風險不是連續分布的，而是更接近分成不同的類别。2017年《心理評估》上的一篇論文調查了1773人，同一期刊2018年的一篇論文則調查了2385人，結果都發現，自殺風險是由兩個亞組組成的——“低風險組”和“高風險組”。這兩個組在抑郁、絕望等精神疾病症狀上差别并不大，但在自殺風險相關因素上差别很大，比如“自殺想法有多強烈”。也就是說，兩個抑郁程度差不多的人，可能一個是低自殺風險，另一個卻是高自殺風險。
其次，自殺幸存者的訪談裡，經常展現了極其迅速的狀态轉變，一個情緒沖動，一個情感波動，就可能在短時間内從“低自殺風險”直接跳到“高自殺風險”。
2007年《情感障礙期刊》上的一篇論文找到了112個曾嘗試自殺的人，其中四分之一是沖動自殺——他們沒有提前制定自殺計劃，一時沖動就嘗試了自殺。另外，大多數嘗試自殺者（63%）認為自己整個自殺程序是起起伏伏、不斷波動的；隻有少數人（22%）認為自己的自殺程序是線性發展、逐漸變嚴重的。
2017年《自殺與威脅生命行為》期刊上的一篇論文訪談了30個因嘗試自殺而住院治療的人，根據他們的回顧，列出了一個典型的“自殺曆程時間表”——
研究者發現，從“低自殺風險”到“高自殺風險”的轉變過程不是線性的，而是指數型的。絕大部分人都是在短期内突然下定了自殺決心，然後立刻着手執行——30個人全部都在“下定決心自殺”的3天内就做出了行動，其中有18個人（占比60%）是在下定決心5分鐘内就發生了自殺行為。
自殺風險狀态轉變的臨界點，就是“在内心進行一場‘生存vs死亡’的激烈争論”。如果得出“生存”的結論，就會很快地回到“低自殺風險”狀态，但如果得出“死亡”的結論，那麼人很可能在接下來的幾小時之内就形成自殺計劃，并進行自殺。
而在這個關鍵臨界點發揮作用的，很可能是極其微小的因素。
在平常，一點壓力變化可能無關緊要。但在臨界點那一刻，一個擁抱或是一句責罵，可能會推動一個人走上完全不同的道路。
這也正符合尖點突變模型的第四個特點——條件的微小變化，可能導緻非常不同的結果。
自殺風險的“尖點突變模型”示意圖
自殺很可能是個複雜的動态系統，在這樣的系統裡，有時會出現突然的、不連續的災難性（catastrophic）變化。這種變化是如此戲劇性，如此違背理性，如此難以預測，如此全盤改變了整個系統的運作方式。幾乎沒法通過迹象來預測災難性變化何時會發生。這種不可預測性，正是它破壞力的來源。
如果無法預測什麼人什麼時候會自殺，我們還能預防自殺嗎？
這時候，就要用到尖點突變模型的第五個特點了——增加某個因素能推動人從低自殺風險轉變到高自殺風險，但減少這個因素，不一定能推動人從高自殺風險轉變到低自殺風險。
就像踩下油門可以迅速讓車子加速，但要讓車子在幾秒鐘内減速，松開油門是不夠的，我們還要用力踩下刹車。
阻止自殺，需要找到“自殺的刹車”。
布萊恩開始詢問自殺幸存者們“什麼是你的刹車”？當你在強烈痛苦中，哪些方法對你有效，哪些手段有幫助？你是怎麼面對新一輪危機，而讓自己不想自殺？你做了些什麼不同的事情嗎？
直接關注減少自殺，而不是通過減少心理疾病來減少自殺
現有的自殺幹預方法，在減少自殺念頭和行為上，效果隻能算一般。
這個結論來自2020年發表在《心理學公報》上的一個荟萃分析，這項分析納入了近50年來的1125項對照研究，得出了“短期、便宜的幹預和長期、昂貴的幹預，效果差不多，或者說一樣差”“自殺幹預需要進行根本性改變”的結論。
對于自殺，現行的許多幹預和治療效果不盡如人意，可能因為其設計思路是“通過減少心理疾病，來減少自殺”。
但如果要減少自殺，設計思路最好是直接給人加“自殺刹車”。也就是直接關注減少自殺的療法更有效。
第一個刹車是增加生存意願，也就是讓人“更加想活”。
“有多想活”和“有多想死”固然相關，但也可以獨立變化。既有人“不是太想活，也不是太想死”，也有人“非常想活，同時也非常想死”。
自殺是因為“想死”，更是因為“缺乏活下去的理由”。
2005年《美國精神病學期刊》上的一篇論文，要求5814個患者評估了自己的“生存意願”和“死亡意願”，發現隻要至少存在一些生存意願，就能抵消很多死亡意願，顯著降低自殺風險。
2016年，布萊恩發表在《情感障礙期刊》上的一篇論文同樣發現，推動自殺行為的主要是“不太想活”，而不是“非常想死”。“生存意願”下降，會極大增加自殺風險。相比之下，“死亡意願”改變，造成的影響則不那麼顯著。
就像尼采的那句名言，“一個人知道自己為什麼而活，就可以忍受任何一種生活”。要阻止自殺，不但要降低“死亡意願”，更要增加“生存意願”。對“值得活下去的、有意義的人生”懷抱期待，才能抵禦人生裡必然會出現的無常與痛苦。
放心不下小狗也是一種生存意願｜圖蟲創意
第二個刹車，是教會人們在挫敗時，依然能堅持使用有效的新政策。
2010年《美國精神病學期刊》上的一個研究發現，和其他人相比，曾嘗試自殺者有一個特征——逆反學習（reversal learning）的能力較差，也就是認知僵化而不夠靈活，更難忘掉過時的舊經驗，也更難學會适應當下環境的新經驗。
成功的逆轉學習者能做到：快速适應環境的意外變化，在不确定的環境裡，快速識别出當下的成功政策；即使偶爾遭遇挫敗，也能堅持新學到的成功政策。
當規則悄然無聲地發生了變化，你能在一次次挫敗裡發現新方法，并堅持執行嗎？
曾經嘗試自殺的人，在這點上明顯偏弱。他們的一大特點，就是“即使知道是有效的政策，但隻要一次不起作用，就足以讓他們放棄”——明明知道運動會明顯改善自己的情緒，但上次去健身房時被教練說了幾句，就再也不想去健身房。明明大部分時候朋友都會耐心地陪伴自己，但上次找朋友時對方恰好沒有時間，于是再也不聯系朋友。
唯有能夠忍受偶爾的挫折，才能堅持長期政策并從中獲益。隻有意識到當下忍耐能帶來的回報，才不會沖動地做出孤注一擲的行為。
這就是第三個刹車。
第三個刹車，是教會人們如何在極端痛苦時，放慢自己的決策。
2016年《美國老年精神病學期刊》上的一篇論文發現，曾經自殺的人，決策風格偏向高風險高回報，而不是低風險低回報。普通人更傾向于選擇“小赢小輸，長期會賺”的政策，但有自殺史的人更願意選“大赢大輸，長期會輸”的政策。尤其是曾經用高緻死性的暴力手段自殺的人，更傾向于選擇“賭大的”“一把梭哈”。
自殺幸存者們需要學會改變自己的決策風格，學會在未來充滿着不确定性、自己又極端痛苦時，不追求“立刻結束痛苦”，而是讓自己慢下來、做點别的、轉移注意力、纾解負面情緒、忍受不确定性、等待事情出現轉機。
相對能比較好地做到這點的療法，有辯證行為療法（dialectical behavior therapy）、預防自殺認知行為療法（cognitive behavioral therapy for suicide prevention）、危機應對計劃（crisis response plan）等。這些“以自殺為中心”的療法的共同點是，目标都是直接減少自殺念頭和行為。
比如說，辯證行為療法（DBT）重點教導四個核心技能：
- 1正念：不帶評判或自責地覺察當下發生在自己身上的事情，
- 2容忍痛苦：承受痛苦、壓力等等負面情緒的能力，
- 3情緒管理：識别、影響、改變自身情緒，
- 4有效人際：與他人進行有效互動
這四種技能，都指向讓一個人在情緒最困擾時冷靜下來，做出更好的決定。
正念讓人在情緒最困擾的時候冷靜下來｜圖蟲創意
預防自殺認知行為療法（CBT-SP）很類似DBT，同時加強了“改造鑽牛角尖念頭”的技能：
鑽牛角尖的念頭有很多：“事情永遠不會變好”（絕望，沒有出路），“我拖累了别人，沒有我，大家會過得更好”（認為自己是負擔），“我不配活着”（自我憎惡）等等。
這個療法教導人們學會用更平衡、更客觀的觀念（比如“我犯了錯誤，但并不意味着我是失敗者，更不意味着我該死”）來取代這些消極念頭。也教他們建立新的信念，“未來可能會很困難，但并非完全絕望，有時候事情可能比預期的要好，有時候我們确實得到了我們想要的”——懷抱這樣的信念，人們會更願意放慢行動的速度，收集多一些資訊，再等一等轉機。
2014年《美國預防醫學期刊》上的一篇論文顯示，與接受正常追蹤和轉診患者相比，接受預防自殺認知療法的患者，再度嘗試自殺的可能性降低了50%。
危機應對計劃（CRP）則是一種簡單的方法。使用者要記住并練習“在不堪重負、不知所措時要做些什麼”：
- 1識别個人情緒危機的“警告信号”，
- 2用一些簡單政策來減輕壓力，或轉移注意力，
- 3想想值得活下去的理由，
- 4向朋友、家人或其他會支援你的人尋求幫助，
- 5去尋求專業支援或危機服務。
這五個步驟的具體内容可以寫在小小的卡片上，放進錢包随身攜帶。在情緒激動的時刻，拿出這張卡片，等于重重踩下一腳刹車。
布萊恩的一個研究發表在2017年的《情感障礙期刊》上，97個曾經自殺過的人被随機配置設定到“不自殺協定組”或“危機應對計劃組”。“不自殺協定組”用的是一種當下常用的政策，引導患者承諾不自殺，簽署“安全協定”。在6個月裡，“不自殺協定組”有19%再度嘗試自殺，而“危機應對計劃組”隻有5%再次嘗試自殺。
在進行自殺幹預時，布萊恩會花整整一節課的時間，和患者讨論“值得活下去的理由”。雖然很多自殺者會說“我沒有任何值得活下去的理由”，但在支援和幫助下，大多人至少能找出一條理由——最常見的理由包括家人、朋友、寵物，以及對未來抱持的希望。
家人朋友也是“值得活下去的理由”｜圖蟲創意
接下來，每個患者都要把自己的理由寫在一張小卡片上，帶在身邊，不論心情是平靜還是沮喪，時時拿出來閱讀。
這是為了提醒他們，生活裡那些有意義的、幸福的、積極的部分。将這些部分持續鞏固，不斷擴充，生活的支柱就會變得越來越多元、厚重、堅不可摧。
他們依然會經曆生活的起起伏伏……但在最低谷，他們學會了相信，相信“希望”和“活下去的理由”一定存在于某個地方，相信自己依然可以“建立有意義的人生”。
直接針對自殺的“刹車”是有效的，但還有一種預防自殺的思路。
像減少交通事故緻死那樣去預防自殺
也許不必執着于“先找出會自殺的人，再針對這群人進行幹預”。
即使不知道誰最可能自殺，依然可以阻止自殺。就像即使不知道誰會發生交通事故，依然可以減少交通事故的死亡人數。
現在預防自殺的重點，絕大部分放在了“減少人類的錯誤思想和行為”上。我們做風險篩查，鼓勵人們警惕自殺警兆，如果有警兆就去接受心理治療、服用藥物，撥打預防自殺熱線。
如果同樣的思路用于交通事故預防，那麼我們會無休止地訓練人們去注意環境裡的各種警兆，經常在司機裡篩查“你最近超速了嗎？醉駕了嗎？開車時看手機了嗎？”，安排發生事故的司機去上安全駕駛課程。
這些有作用，但這些還不夠。
一個複雜系統需要“在明知人類會犯錯的基礎上，去提升安全”。
不單改變個體的思想和行為，更要改變系統的其他部分，確定一旦其中某部分出了問題，系統中的人依然能得到其他部分的保護。
從設計思路來說，降低危險、提升安全可分為五個層面——
很多研究已經證明，在減少自殺上，“限制手段”可以說是立竿見影。
2005年《美國醫學會期刊（JAMA）》上的一篇綜述回顧了自殺預防的種種政策，發現最有效的政策之一，就是“減少自殺途徑，限制自殺手段”。簡單點說，給緻死的道路上增加種種障礙：控槍，限制可緻死藥物的處方，把高毒性的農藥替換成低毒性的農藥，用不容易中毒的天然氣替換瓦斯，給大橋修高高的護欄防止跳橋……
在英國，随着供氣裡的一氧化碳比例從12%下降到0%，自殺率下降了近30%，原本會用瓦斯自殺的女性，沒有用别的方法自殺。
斯裡蘭卡禁用毒性最強的殺蟲劑後，自殺率下滑了近50%。薩摩亞禁用百草枯後，自殺率下降了近三分之二。原本會用劇毒農藥自殺的農村人口，沒有用别的方法自殺。
以色列軍隊2006年開始禁止軍人周末回家時帶着軍隊發放的槍支，此後軍人自殺率下降57%。這個下降大部分是因為，原本會在家中舉槍自盡的軍人，沒有用别的方法自殺。
紐西蘭的格拉夫頓大橋（Grafton Bridge）1996年拆除了防止跳橋自殺的舊圍欄，結果跳橋自殺數從每年1人變為每年3人。2003年又安裝了改進的新圍欄，跳橋自殺數立刻下降為0。資料還顯示，華盛頓特區的艾靈頓橋（Ellington Bridge）增加圍欄後，跳橋自殺數從每年4人降為每年0.2人，而且附近的塔夫特橋（Taft Bridge）跳橋自殺數沒有上升。
格拉夫頓大橋｜wikimedia commons
原本會從這座橋上一躍而下的人，并不會去另一座橋。
……
直接關注自殺的心理治療，可以将自殺率降低大概15%~22%。
而“限制自殺手段”，可以将自殺率降低大概30%~60%。
在心理治療之外，還有許許多多阻止自殺的手段，有着極大的潛力。
比如說，讓這個世界變得更“值得活下去”。
2006年《臨床精神病學期刊》上的一篇論文顯示，在美國的各個州，居民有醫保的比例越高，自殺率越低。醫保人口每增加1%，自殺率下降1~2%。自殺風險下降，可能是因為更容易獲得醫療服務，也因為與醫療相關的焦慮降低。
2019年《美國預防醫學》上的一篇論文顯示，在美國的各個州，最低工資越高，自殺率越低。最低工資每上漲1美元，自殺率下降1.9%。自殺風險下降，可能是因為經濟壓力減輕。
心理治療當然很重要，但心理治療不能付你的賬單，不能給你一份工作，不能給你一個住房，不能給你醫療保險，不能保護你免受網絡暴力或者周圍人的暴力……要解決自殺問題，必須超越“個人責任視角”。必須意識到，自殺不單單是“自殺者”的問題。自殺者與其說是問題所在，不如說是一個個“火災警報器”。他們用生命告訴其他人，這世上仍然處處燃燒着令人痛苦的烈火。
每一個讓世界變得更好的舉措，都在降低世上每個人的自殺風險。
救下每一條擱淺的小魚，因為那條小魚在乎。也因為大多數小魚在度過“擱淺”那一劫後，會在深邃蔚藍的大海裡，好好活下去。
《英國精神病學期刊》2002年的一篇綜述，分析了90個對自殺幸存者的追蹤研究，發現曾嘗試自殺者裡，大概7%會再度嘗試并死于自殺，23%會再度嘗試自殺并幸存，然而，還有70%的人，他們不會再嘗試。
他們決定珍惜這“第二次人生”，面對不确定的未來，面對痛苦迷茫不知所措，活下去。
參考文獻
[1]Bryan, C. J. (2022). Rethinking suicide: Why prevention fails, and how we can do better. Oxford University Press.
[2]Simon, G. E., Rutter, C. M., Peterson, D., Oliver, M., Whiteside, U., Operskalski, B., & Ludman, E. J. (2013). Does response on the PHQ-9 Depression Questionnaire predict subsequent suicide attempt or suicide death?. Psychiatric services , 64(12), 1195–1202. doi.org/10.1176/appi.ps.201200587
[3]Mérelle, S., Foppen, E., Gilissen, R., Mokkenstorm, J., Cluitmans, R., & Van Ballegooijen, W. (2018). Characteristics Associated with Non-Disclosure of Suicidal Ideation in Adults. International Journal of Environmental Research and Public Health, 15(5), 943. doi:10.3390/ijerph15050943
[4]Vannoy, S. D., Andrews, B. K., Atkins, D. C., Dondanville, K. A., Young‐McCaughan, S., Peterson, A. L., & Strong STAR Consortium. (2017). Under reporting of suicide ideation in US Army population screening: an ongoing challenge. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 47(6), 723-728.
[5]Kleiman, E. M., Turner, B. J., Fedor, S., Beale, E. E., Huffman, J. C., & Nock, M. K. (2017). Examination of real-time fluctuations in suicidal ideation and its risk factors: Results from two ecological momentary assessment studies. Journal of abnormal psychology, 126(6), 726.
[6]Bryan, C. J., Butner, J. E., Sinclair, S., Bryan, A. B. O., Hesse, C. M., & Rose, A. E. (2018). Predictors of emerging suicide death among military personnel on social media networks. Suicide and Life‐Threatening Behavior, 48(4), 413-430.
[7]Witte, T. K., Holm-Denoma, J. M., Zuromski, K. L., Gauthier, J. M., & Ruscio, J. (2017). Individuals at high risk for suicide are categorically distinct from those at low risk. Psychological Assessment, 29(4), 382.
[8]Rufino, K. A., Marcus, D. K., Ellis, T. E., & Boccaccini, M. T. (2018). Further evidence that suicide risk is categorical: A taxometric analysis of data from an inpatient sample. Psychological Assessment, 30(11), 1541–1547.
[9]Millner, A. J., Lee, M. D., & Nock, M. K. (2017). Describing and Measuring the Pathway to Suicide Attempts: A Preliminary Study. Suicide & life-threatening behavior, 47(3), 353–369.
[10]Brown, G. K., Steer, R. A., Henriques, G. R., & Beck, A. T. (2005). The internal struggle between the wish to die and the wish to live: a risk factor for suicide. The American journal of psychiatry, 162(10), 1977–1979.
[11]Bryan, C. J., Rudd, M. D., Peterson, A. L., Young-McCaughan, S., & Wertenberger, E. G. (2016). The ebb and flow of the wish to live and the wish to die among suicidal military personnel. Journal of affective disorders, 202, 58–66.
[12]Wyder, M., & De Leo, D. (2007). Behind impulsive suicide attempts: Indications from a community study. Journal of affective disorders, 104(1-3), 167-173.
[13]Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., Haas, A., ... & Hendin, H. (2005). Suicide prevention strategies: a systematic review. Jama, 294(16), 2064-2074.
[14]Miller, I. W., Camargo, C. A., Arias, S. A., Sullivan, A. F., Allen, M. H., Goldstein, A. B., ... & Ed-Safe Investigators. (2017). Suicide prevention in an emergency department population: the ED-SAFE study. JAMA psychiatry, 74(6), 563-570.
[15]Dombrovski, A. Y., Clark, L., Siegle, G. J., Butters, M. A., Ichikawa, N., Sahakian, B. J., & Szanto, K. (2010). Reward/Punishment Reversal Learning in Older Suicide Attempters. American Journal of Psychiatry.
[16]Wyart, M., Jaussent, I., Ritchie, K., Abbar, M., Jollant, F., & Courtet, P. (2016). Iowa gambling task performance in elderly persons with a lifetime history of suicidal acts. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 24(5), 399-406.
[17]Bryan, C. J., Mintz, J., Clemans, T. A., Leeson, B., Burch, T. S., Williams, S. R., ... & Rudd, M. D. (2017). Effect of crisis response planning vs. contracts for safety on suicide risk in US Army soldiers: a randomized clinical trial. Journal of affective disorders, 212, 64-72.
[18]Fox, K. R., Huang, X., Guzmán, E. M., Funsch, K. M., Cha, C. B., Ribeiro, J. D., & Franklin, J. C. (2020). Interventions for suicide and self-injury: A meta-analysis of randomized controlled trials across nearly 50 years of research. Psychological bulletin, 146(12), 1117.
[19]Tarrier, N., Taylor, K., & Gooding, P. (2008). Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behavior modification, 32(1), 77-108.
[20]Brown, G. K., & Jager-Hyman, S. (2014). Evidence-based psychotherapies for suicide prevention: future directions. American Journal of Preventive Medicine, 47(3), S186-S194.
[21]Beautrais, A. L., Gibb, S. J., Fergusson, D. M., Horwood, L. J., & Larkin, G. L. (2009). Removing bridge barriers stimulates suicides: an unfortunate natural experiment. The Australian and New Zealand journal of psychiatry, 43(6), 495–497.
[22]Shelef, L., Tatsa-Laur, L., Derazne, E., Mann, J. J., & Fruchter, E. (2016). An effective suicide prevention program in the Israeli Defense Forces: A cohort study. European psychiatry : the journal of the Association of European Psychiatrists, 31, 37–43.
[23]Gunnell, D., & Eddleston, M. (2003). Suicide by intentional ingestion of pesticides: a continuing tragedy in developing countries. International journal of epidemiology, 32(6), 902–909.
[24]Owens, D., Horrocks, J., & House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. The British journal of psychiatry : the journal of mental science, 181, 193–199.
[25]Gertner, A. K., Rotter, J. S., & Shafer, P. R. (2019). Association Between State Minimum Wages and Suicide Rates in the U.S. American journal of preventive medicine, 56(5), 648–654.
[26]Tondo, L., Albert, M. J., & Baldessarini, R. J. (2006). Suicide rates in relation to health care access in the United States: an ecological study. The Journal of clinical psychiatry, 67(4), 517–523
[27]世衛組織（2017）《挽救生命：促進道路安全的一攬子技術措施》
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255199/5/9789245511700-chi.pdf
[28] 吳飛.浮生取義: 對華北某縣自殺現象的文化解讀[M]. .中國人民大學出版社, 2009.
作者：遊識猷
編輯：odette、Emeria、小毛巾
封面圖來源：圖蟲創意