通過改善電子病曆質控流程，即實行系統的時限品質監控和内容缺項品質監控，建立三級網絡監控，強化環節質控過程，是全面提升病曆醫療品質的重要舉措。
01
電子病曆質控模式有無可比拟的優點
随着醫學的日益發展和醫療糾紛的日益增加，人們對醫療機構的醫療水準和服務水準要求不斷增高，對自身的保護意識、法律意識和保險意識不斷增強，病案在各方面顯得十分重要。
且病案又是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料，應展現其正确性、真實性、及時性、客觀性、完整性的特點。
是以，應高度重視病案品質管理和控制。電子病曆（EMR）是用電子裝置（計算機、健康卡等）儲存、管理、傳輸和重制的數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病曆。它的内容包括紙張病曆的所有資訊。
傳統病曆質控模式為手工質控，缺陷主要是質控人員少，采取抽樣檢查病曆書寫内容的正确性和完整性；醫生對自身病曆書寫要求低，更加依賴質控人員的檢查；返修率高等。
相比之下，電子病曆質控模式有無可比拟的優點，以結構化電子病曆為依托，以時間、醫囑、模闆調用等為控制節點，實作病曆質控自動化。
02
環節質控與終末質控
環節病案品質控制（簡稱“環節質控”）是對在院病曆，即對全院的運作病曆實行實時監控，發現問題及時糾正，是醫療品質評價體系的重要名額之一。目前，強化環節病曆質控已成為提高病案管理乃至整個醫療品質的突破口。
在環節質控中，對于系統可以自動采集的資料，由軟體自動完成輸入；對于需要輸入的病曆項目，系統自動檢測缺項，提示醫護人員完成病曆項目輸入。
以衛生部制定的《病曆書寫基本規範》、醫院三級醫療查房制度和手術後工作的項目為監控，建立電子病曆監控名額，制定運作病曆品質評分标準和建立病曆等級标準，即甲級病曆為≥90分，乙級病曆為90-75分，丙級病曆為≤75分。
系統根據數學評分模型，對監控資料進行自動評分，并判定病曆等級。病曆書寫内容項目缺項檢查隻對項目是否“有”或“無”監控。
在三級網絡監控中，一級質控由質控員（經治醫師）負責對自己管理的病曆品質檢查；二級質控以質控醫生和質控護士牽頭，及醫療護理骨幹組成的質控組對全科室病曆品質管理；三級質控由科主任稽核檢查。通過嚴格質控來提高病曆品質，在一定程度上減少甚至消除病曆書寫内涵錯誤。
終末病曆品質控制（簡稱“終末質控”）是在患者出院後，病曆上架存檔前的病曆檢查，目的是確定病案書寫内容品質及格式能夠滿足醫療、研究、教學等方面的品質要求。
首頁質控和形式審查利用質控軟體自動核查病曆首頁基本資訊是否填寫完整，并重點核查手術操作、輸血次數和輸血量、治療方式、搶救記錄和随診區間等易發生醫療糾紛的資訊。
編碼員對疾病和手術編碼時，同時核對疾病名稱、手術操作記錄和病理結果是否與入院記錄、手術記錄、出院記錄的診斷相符合。病案管理人員根據《出院病人紙質病案内容簽收對照表》對病曆内容完整性逐一核實。
若發現電子病曆首頁資訊不完整或不正确，病曆完整性檢查發現缺漏和錯夾其他病人資料，則通過質控系統軟體回報給書寫病曆的醫師，監督各科室修改情況，采取循環扣分模式，直至病曆修改正确為止。病曆質控與各科室或個人年終考核相挂鈎，做到責任追蹤落實到個人。
03
改善電子病曆質控流程
電子病曆品質控制系統的實施把病曆品質管理由原來重心在終末控制轉移到環節控制，真正實作醫療品質控制。質控系統通過設定病曆書寫時限監控，可以顯示實際書寫時間是否超過規定書寫時間，有助于醫生按時完成病曆書寫和提高工作效率。
病曆缺陷監控能夠指導和監督醫生病曆書寫。病曆品質評分功能對臨床醫生書寫病曆起到重要的作用。三級網絡品質控制在環節質控中起到非常關鍵的作用。
醫生對自己負責的患者病情最了解，是以隻有加強醫生對病曆的自查能力，提高對病案的責任意識和法律意識，各科室質控小組要高度重視病曆品質，才能更好地避免醫療錯誤，提高甲級病案，減少乙級病案和杜絕丙級病案。
電子病曆的出現使環節質控的重要性顯得尤為突出，也對質控提出了新的挑戰。如使用電子病曆确實提高了醫師的工作效率，但利用“複制粘貼”的功能也導緻了病曆書寫内容的大同小異，或張冠李戴，使病案品質大大下降。
除了設定質控軟體來限制書寫過程複制字數之外，最重要的還是加強環節質控。任何質控軟體都替代不了人工質控，但可以通過質控軟體實作初篩，人工質控再側重監控重點項目，如死亡病人、輸血病人等，并将質控結果回報給負責書寫病曆的醫師，督促醫師及時修改使病曆需求，結合門診部日常營運的實際情況，需要根據病種不同建立不同的模闆，且這些模闆需要不斷優化和完善。