醫療基本知識之寫在前面的話

由于醫療與IT分屬2個完全不同的行業，再加上醫療專業的特殊性，長期以來IT技術人員與醫務人員交流時，存在不少的概念和認識誤區，比較典型的有：

1、不收費的項目可以不進醫囑單

在幾乎現在所有的HIS中，關于醫囑的處理，應該說都是費用醫囑處理，即醫囑圍繞費用轉。如果僅僅從費用管理角度講，這種醫囑處理模式是沒有問題的，但是如果從臨床角度看待，這樣處理後得到的醫囑單，應該叫費用單還是醫囑單？有多少是完全符合規範的？軟體做成這樣了，醫院與臨床醫生可能更多的是無奈，也就隻有彼此互相容忍了。

造成原因很簡單：曆史發展問題。早期的HIS沒有涉及到臨床資訊處理，僅僅是為解決臨床醫療費用管理問題而研發的，是以在處理醫囑時，完全按照費用管理模式管理醫囑。随着醫院資訊化建設推進，尤其是病曆電子化後，醫囑作為病曆的重要組成部分，醫囑電子化也必需遵循《病曆書寫基本規範》要求。

 2、處方不是醫囑

按照衛生部2010年頒布的《病曆書寫基本規範》中的定義“醫囑是指經治醫師在醫療活動過程中為診治患者下達的醫學指令”，處方當然是醫囑。關于醫囑的定義、解釋、處理、注意事項會在後續文章中探讨。

3、病曆就是醫療活動的記錄

按照衛生部2010年頒布的《病曆書寫基本規範》中的定義“病曆是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符号、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病曆和住院病曆”，即病曆是所有醫療活動記錄。但是病曆的作用僅僅是記錄嗎？

大家都知道病曆是醫療過程的記錄，但是幾乎所有的人，包括很多醫生自己都忽略或忘記了，病曆書寫還是訓練臨床低年資醫生嚴謹思維方式的重要手段。老一輩醫學家張孝骞老師曾經說過“寫大病曆的階段至為重要，要通過它形成一種終生不改的習慣，即在診務繁忙之中，也能如條件反射般運用——在診治病人過程中不遺漏任何要點的能力。這種訓練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之”。還有誰記得，上學時老師們強調的“查你所寫，寫你所查”的臨床思維模式和病曆書寫要求？

15年前我也是一個醫生，寫大病曆的數量沒有30份也有20份吧，入院病曆應該在200份以上，那時的病曆書寫全靠鋼筆和紙張，真希望有個能複寫的工具來解決大篇幅重複書寫的問題，不過雖然寫得累，但通過訓練養成的嚴謹思維模式至今受益匪淺。現在的電子病曆系統，全部都是在文字編輯器基礎上實作的，确實大幅度減輕了臨床醫務人員的病曆書寫工作量，但是随意的複制粘貼、大量模闆的運用，讓病曆書寫者失去了這種思維模式的訓練機會。這種危害在近幾年内不會展現出來，但是當沒有接受過這樣訓練的醫生開始在臨床中占中堅力量時，其影響和危害就會暴露，并有可能持續一代，甚至多代人。

在此呼籲和提醒各位，尤其是臨床工作的各位老師，對病曆的認識，不能僅僅停留在記錄上，還應意識到書寫病曆是訓練低年資醫師臨床嚴謹思維模式的重要手段。

4、病曆不包括醫囑

前不久還有人在問，病曆包不包括醫囑？再次強調：病曆是所有醫療活動記錄，不僅包括醫囑，還包括護理文書等。病曆不僅僅由醫生書寫，隻要是與醫療活動相關的記錄，無論是誰書寫，都是屬于病曆範疇。

另外不要把病曆和病案的概念混淆。病案是指由醫療機構的病案管理部門按相關規定儲存的，按規範記錄的病人疾病表現和診療情況的檔案。病案是一種檔案，病曆是所有醫療活動記錄，病曆涵蓋了病案。

5、藥物就是藥品

按照《中華人民共和國藥品管理法》中的定義，藥物和藥品是2個概念，可以這樣來了解：藥物是同類化學物質的統稱，藥品是藥物經過加工後形成的具體的商品。

在臨床上，醫務人員在日常交流及病曆書寫過程中，一般不會特别調藥物與藥品的差別，但是涉及到具體内容時，都能夠互相明白。尤其是衛生部2007年頒布《處方管理辦法》後，要求醫生寫處方和下醫囑，必須統一使用“經藥品監督管理部門準許并公布的藥品通用名稱”，即藥品化學名稱。在大多數情況下，藥物名稱其實也是藥品的化學名稱。過去在電子醫囑和電子處方以前，臨床醫生下達用藥醫囑時，一般都填寫的是藥物名稱，然後交由藥房藥劑師進行調劑，藥劑師會根據藥物用量、用法，以及目前庫存量，在1個或多個同種藥物但不同種藥品間調劑。即醫生的處方和醫囑中，用的是藥物概念，通過藥劑師調劑後成為具體的藥品。

很遺憾，幾乎所有的醫院上HIS後，為便于計算機管理和計費，都改變了這個流程，讓醫生直接指定藥品。雖然這個改變沒有什麼大問題，但一個很重要的流程——藥劑師調劑工作被忽略了。要知道藥劑師的調劑工作不僅僅是配藥，還要對處方進行稽核、評估及合理用藥管理，其中選擇價格合适、劑量合适的藥品是藥劑師調劑工作中重要的一環。 

6、ICD10就是臨床診斷

ICD是國際疾病分類（international Classification of diseases）的縮寫，目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關健康問題的國際統計分類》，仍保留了ICD的簡稱，并被統稱為ICD-10。臨床診斷是醫生通過了解患者的病情、體征及其他醫學檢查，判斷疾病本質并确定的病變的名稱。簡單講就是：臨床診斷是用醫學術語描述的疾病名稱，ICD是疾病名稱的分類，即ICD是臨床診斷的分類。

有些HIS在處理病曆、病案等業務時，采用ICD10編碼和名稱替代臨床診斷，這是錯誤的。ICD10編碼和名稱不能替代臨床診斷，它們是2個不同的概念。

7、合理用藥就是檢查藥物配伍禁忌