兒童病例數升至兩年高點：新冠病毒在兒童群體中發生了什麼變化？

新冠病毒對兒童群體的影響，到了需要關注的時候。

根據2022年3月美國 CDC 的資料顯示，所有新冠患者中兒童的比例約為18%，超過118,000名兒童因新冠住院。其中，近1,400人死亡，321名死亡患者的年齡在 5 歲~ 11 歲之間。美國Omicron流行的第五波中，兒童的病例數和住院人數達到了流行以來的最高值。

一些歐洲國家的流行病研究也獲得了和上述一樣的結果。新冠全球大流行2年以來，比較兒童和全人群資料，兒童群體中的住院率、緻死率都比原始毒株時期緩慢上升，而且這種上升趨勢的未來走向似乎是延續的。

與新冠住院率、病亡率總體上下降相反的是，新冠病毒在兒童群體中緻病力呈上升趨勢，這更應該引起警覺。

兒童的防控手段中，疫苗應該作為第一選項，比起在兒童中有較高不良反應報告率的mRNA疫苗，重組蛋白疫苗應該是收益/風險比最佳的選項。

新冠在兒童中的緻病力上升？

2020年1月7日~15日之間，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院對366名16歲以下兒童進行了回顧性研究，從中發現6名新冠病毒檢測呈陽性兒童，其中1人需進入重症監護室治療。他們的年齡在1歲~7歲之間。

當時的證據顯示，兒童和年輕人對新冠不易感。

2020年3月19日，《新英格蘭醫學雜志》援引中國CDC一項研究，不到1％的病例是10歲以下的兒童。評估和測試的1391名兒童共有171名（12.3％）确診為新冠。确診兒童的年齡中位數為6.7歲。

與受感染的成年人相比，大多數感染兒童具有較溫和的臨床症狀，無症狀感染較為常見。

但自德爾塔流行株開始，病毒在兒童中的緻病力開始上升。

2021年4月，德爾塔流行株開始在全球流行。

2021年8月，據美國CDC報道，約有400名18歲以下的兒童死于新冠肺炎。美國兒科學會（AAP）資料顯示，在10月28日那一周，5~11歲者新增感染數占全美新增總數的1/4。至10月中旬，美國至少有2.3萬名5~11歲兒童染疫住院，約1/3者需重症監護。在18歲以下的感染者中，CDC共記錄了745例死亡病例。

自新冠大流行開始以來，兒童感染者占美國所有病例的近15%。

但德爾塔流行期中，兒童感染者的比例要高得多：在截至2021年8月26日的一周中，兒童約占美國新冠病例的22.4%。

随着新Omicron變異株的出現，由于疫苗接種（最關鍵因素）、新藥應用及新冠變異株的毒力降低，真實世界中新冠感染者的病死率持續而顯著地降低。尤其在18-50歲人群中，感染率大幅上升，但是住院率、病死率大幅降低了。

但在兒童中的情況有所不同。

2022年 3月17日，南韓日增确診病例數超過62萬，是南韓的最高紀錄。據南韓疾控部門4月9日确認，南韓全國9歲及以下兒童，累計有1887337人感染新冠病毒。這意味着，平均每10萬名該年齡段兒童中，就有将近50190人感染新冠病毒，累計有半數兒童感染，這一比例在各年齡段人群中居首位。

據2022年3月美國 CDC 的資料，所有新冠患者中兒童的比例約為18%（2021年8月19日，該比例為14.6%）。超過118,000名兒童因新冠住院，其中近1,400人死亡，其中321名死亡患者的年齡在 5 歲~ 11 歲之間。美國Omicron流行的第五波中，兒童的病例數和住院人數達到了流行以來的最高值。

以上是美國三種官方管道統計的兒童累計死亡人數圖，2022年的首季度中，兒童住院率以及病亡率都是大流行以來最高的。

正如上圖所示，美國全國0~17歲年齡段，2020年以來的新冠死亡人數，超過了2004年到2021年17年來死于流感的人數總和。

一些歐洲國家的流行病研究也獲得了和上述一樣的結果。總之，新冠全球大流行2年以來，比較兒童和全人群資料，兒童群體中的住院率、緻死率都比原始毒株時期緩慢上升，而且這種上升趨勢的未來走向似乎是延續的，這非常值得關注。

兒童中的危重症率仍遠低于成人

一些基礎病會增加患重症新冠肺炎的可能性，比如肥胖症和糖尿病等疾病，但兒童極少患有此類疾病。同時，兒童的鼻腔通道含有較少冠狀病毒用于進入細胞的ACE2受體，氣道細胞顯示出差異，一定程度有助于及早發現病毒。

兒童的免疫系統還不太發達，這可能是一種優勢。

一般認為，嚴重的新冠病例和死亡往往不是由冠狀病毒本身引起的，而是由免疫系統攻擊肺部發炎的過度反應“細胞因子風暴”引起的，這在兒童中非常少見。

在感染的早期快速地招募細胞免疫應答，可以降低肺炎的嚴重程度。評估新冠病毒感染急性期（感染後14天内）和恢複期（感染後15–57天）期間，與成人相比，兒童的單核細胞總數較少，發炎型單核細胞較少；兒童的記憶性CD4+T細胞和記憶性CD8+T細胞反應較低，通常T細胞反應有随年齡顯著增加的趨勢，兒童較成人對新冠病毒T細胞反應更小，在記憶期效應記憶T細胞較少。成人和兒童對新冠病毒募集T細胞産生應答的能力相當，但兩者免疫基線水準不同。這就是說，兒童較低的免疫基線水準，可能與其感染後症狀輕微相關。

與成人相比，兒童的T細胞更“原始”，它們是專門用來識别特定病原體的。一個人到30多歲時，這些原始細胞中的許多将遇到病原體并轉變成“記憶”T細胞，如果再次遇到相同或類似的病原體，它們可以更快地做出反應。

與此同時，人體産生原始T細胞的速度也會減慢。是以，當像新冠病毒這樣的全新病原體出現時，成年人沒有那麼多的原始T細胞來識别和應對新威脅。在某些方面，他們更适應碰到一種新的病原體。還有一種可能，就是新冠病毒在那些特化的T細胞出現之前在很大程度上就已經被兒童身體清除了。這種清除是由免疫系統的先天免疫完成的，先天免疫在年輕人和老年人之間也有所不同：吞噬外來入侵者和碎片的巨噬細胞和中性粒細胞等細胞，成年人的這種快速反應的細胞系統往往效率低下。研究發現，24歲以下兒童和青少年的血液中含有更高水準的IL-17a和IFN-γ細胞因子蛋白，它們會訓示先天免疫系統進行攻擊。這一組蛋白因子的恢複速度也比成年人快得多。

研究還發現，患有新冠肺炎的兒童産生的針對性抗體種類更少，而且數量也少于成人。這可能是因為他們不需要，或者是因為先天免疫系統已經處理了感染。

與成人相比，兒童的單核細胞總數較少，發炎型單核細胞較少。最新研究發現，新冠病毒會感染免疫細胞，導緻單核細胞和肺部巨噬細胞發生炎性壞死。在新冠患者的血液中，大約有6%的單核細胞在經曆着焦亡（Pyroptosis），又稱為炎性壞死，焦亡的細胞不斷脹大，直至細胞膜破裂，釋放細胞因子和趨化因子等。

在感染早期，這些焦亡的細胞釋放的物質作為“警報”，可以招募其他免疫細胞到感染發生部位，及時清除病原體，然而當焦亡的細胞越來越多時，發炎分子大量釋放，發炎反應失控，導緻患者出現呼吸窘迫及全身多器官衰竭。焦亡的細胞越多，患者的症狀越重，和輕度及中度症狀的新冠患者相比，重症患者血液中焦亡标志物水準明顯上升。

但是，由于兒童的單核細胞總數較少，發炎型單核細胞較少，焦亡不易發生。這也能部分解釋，兒童的症狀較輕，不易發生呼吸窘迫及全身多器官衰竭，新冠在兒童中的危重症率遠低于成人。

接種疫苗可降低兒童感染風險

從全球最新流行病資料分析中可以發現，兒童的住院率、病死率都出現了上升。未來随着新冠的繼續流行，與新冠住院率、病亡率總體上是下降的反方向演化的是兒童緻病力上升趨勢，這更應該引起警覺。

在兒童的防控手段中，疫苗應該作為第一選項，比起在兒童中有較高不良反應報告率的mRNA疫苗，重組蛋白疫苗應該是收益/風險比最佳的選項。

2021年8月、10月，阿拉伯聯合酋長國和巴林分别宣布，在兒童中開打中國國藥集團生産的新冠滅活疫苗。兩國準許的接種年齡分别為3~17歲和3~11歲；

2021年11月2日，美國CDC正式準許，将新冠疫苗推薦範圍擴大到5~11歲年齡段，将新冠疫苗推薦範圍擴大到5~11歲年齡段，并允許盡快接種；

古巴的初始接種年齡為全球最小。2021年9月3日起，該國2~18歲者開始接種古巴自主研制的新冠疫苗“主權02”和“主權plus”。

自2021年10月中旬至今，中國多地開啟3-11歲人群接種，需接種2劑次，每劑間隔3周。所用疫苗的劑量和劑型都與12歲及以上者相同。

根據美國CDC 今年2月份的資料，大約 66% 的美國人口已完全接種疫苗，其中包括四分之三的成年人和近 90% 的老年人。在 12 ~ 17 歲的青少年群體中，全國的疫苗接種率也高于 50%。但目前，美國本土隻有不到28%的5 ~11歲的兒童完全接種了疫苗。

FDA聲明稱，4638名兒童的3期臨床研究顯示，在德爾塔變異株流行環境中，5~11歲者接種輝瑞mRNA疫苗兩劑後，預防感染的有效率為90.7%。接種第二劑疫苗的1個月後，兒童體内中和抗體平均滴度（GMT）為1197.6。這與16-25歲年齡段接種30μg者的免疫反應（GMT為1146.5）相當。

《新英格蘭醫學雜志》上的一項研究發現，疫苗接種是目前預防傳染的關鍵因素，接種疫苗可使5 ~11 歲兒童的住院風險降低 68%。

而流感對兒童健康的影響正在減少。或許因為近兩年來，廣泛地戴口罩以及社交隔離，2020年4月以來，影響趨勢漸弱了。

這裡來對比兩組資料。2020年到2021年，全美5~11歲年齡段共隻有9個兒童因流感入院，同一時間，同年齡段的新冠入院人數幾百萬；新冠大流行以來，全美0~17歲年齡段共有6個兒童死于流感，同一時間，同年齡段超過1200位兒童死于新冠。

我們知道，預防流感最有效的手段是接種疫苗，疫苗免疫後的預存抗體，才是保護兒童免遭死亡威脅的最好保護工具。

新冠疫苗不僅可及，而且在北半球幾十億的人群使用中也取得了很好的防控流行的效果，在未來防控新冠流行政策中，僅次于保護老人群體的是兒童新冠疫苗接種。

根據世界衛生組織（WHO）早先的聲明（2021年之前），兒童和青少年感染新冠病毒後，病情相比成年人來說較輕微。相比起老年人、慢性病患者和醫護人員，非高危群組兒童并非接種疫苗的首要人群。WHO呼籲，各國政府要小心檢視本國接種計劃群體的先後次序。

當下，大陸在緊鑼密鼓地宣傳老年人群的新冠疫苗接種；接下來，也到了需要考慮如何加強兒童疫苗接種的時候了。兒童接種疫苗時，加強針要選擇什麼技術路徑的産品？劑量如何選擇？接種計劃是什麼？疫苗的可及性如何解決，這些問題都需要考量。

本文作者常榮山系病毒學家。

常榮山｜撰稿

李琳｜責編

本文首發于微信公衆号“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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