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真的是幹貨滿滿~
痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關節所緻的晶體相關性關節病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排洩減少所緻的高尿酸血症（HUA）直接相關。早在公元前5世紀，希波克拉底就有關于痛風臨床表現的記載。
痛風一詞源自拉丁文Guta（一滴），意指一滴有害液體造成關節傷害，痛像一陣風，來得快、去得也快，故名痛風。痛風可并發腎髒病變，嚴重者可出現關節破壞、腎功能損害，常伴發高脂血症、高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等。
龐大的患病人群、年輕化的發病趨勢，已為家庭、社會造成沉重的負擔。2018年，為推進社會各界對痛風和HUA的認識，經過複旦大學附屬華山醫院鄒和建教授等衆多專家讨論，正式提出倡議，将每年4月20日定為“全民關注痛風日”。
此次，“醫學界風濕免疫頻道”邀請到複旦大學附屬華山醫院風濕免疫科朱小霞教授與我們分享有關痛風的那些事。
痛風“重男輕女”？是真的！
目前大陸痛風的患病率為1%~3%，國家風濕病資料中心（CRDC）網絡注冊及随訪研究的階段資料顯示，痛風發作男：女為15：1，為何痛風發作如此“重男輕女”，真的是偶然嗎？
朱小霞教授解釋道，華山醫院與中國疾病預防控制中心（CDC）合作對HUA的流行病學進行研究，發現男性HUA的患病率顯著高于女性，分别為24.5%和3.6%，尤其是18到29歲的青年男性的患病率接近33%，如此顯著的差異，主要由以下幾個方面引起：
男性攝入更多：男性日常飲食中對海鮮、動物内髒、紅肉等高嘌呤食物的攝入較女性明顯增多。
男性代謝高于女性：人體内80%的尿酸來源于自身的内源性代謝，隻有20%是外源性攝入進來的。男性肌肉比女性發達得多，肌細胞代謝可以産生很多尿酸，是以男性的血尿酸就會比女性高。門診也會發現一些男性健身狂熱者的血尿酸水準顯著高于他人，也是有一定的道理。
女性雌激素的保護作用：雌激素是一種保護性的内源性激素，能促進腎髒排洩尿酸，是以育齡期女性的血尿酸水準相對較低，尤其是20歲左右的。但是絕經期後女性的血尿酸水準會逐漸升高。
根據以上所述，男性痛風的患病率高是多個因素造成的。
3大輔助檢查，各有優缺點
我們知道，目前診斷痛風除了正常化驗、血尿酸測定、尿尿酸測定外，影像學檢查也非常重要，目前臨床上常用的影像學檢查有以下三種：
1、X線片：X線片可見由于MSU晶體沉積造成的關節軟骨下骨質破壞，表現為偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲噬樣、穿鑿樣缺損，骨缺損邊緣可呈"懸挂邊緣征"。晚期可出現關節間隙明顯變窄甚至消失，形成纖維性強直，也可出現關節半脫位或脫位，甚至病理性骨折。早期痛風患者X線片顯示軟組織水腫或者局部發炎，對診斷價值有限。中期或晚期痛風發生骨質破壞的時候，往往是不可逆的。
2、雙能CT：雙能CT與普通CT不同，雙能CT能準确分辨關節解剖結構中不同組織成分，并顯示不同顔色，能三維立體顯示出MSU沉積。雙能CT檢查迅速、無創，能發現早期無臨床症狀的MSU沉積，客觀性較強，對診斷幫助很大。同時，也可以評估關節的骨破壞或者其他損傷病變。缺點就是價格較貴、有一定的輻射，且很多醫院目前未開展這項檢查，對患者造成一定的不便。
3、關節超聲：滑膜增生、關節發炎、以及骨和軟骨形态等各種關節及周圍組織病變均可以通過超聲檢查來評估。痛風石、雙軌征、聚集體、暴風雪征等超聲特征是肌骨超聲診斷痛風性關節炎的特異性表現。另外，超聲還可清晰顯示出骨皮質表面，觀察是否存在骨侵蝕；超聲關節腔滑膜發炎及增生的評估價值很高，通過能量多普勒觀察血流信号，進而判斷發炎的嚴重程度。此外，其還有經濟、便捷、無輻射的優點。
但其缺點是無法檢測到微小骨質破壞，并且因為超聲是一項人為評估的檢查操作，是以檢測結果依賴操作者的水準，可能存在一定的誤差，且操作者在操作過程中無法檢測到探頭無法探及的部位，就難以做出全面的評估。
3個錦囊妙計，控制痛風急性發作
痛風的治療一直是大家關心的話題，目前治療痛風急性發作的一線藥物有秋水仙堿、NSAIDs和糖皮質激素，朱小霞教授為我們詳細講解了用藥過程中需要關注的一些問題。
1、秋水仙堿
可抑制中性粒細胞趨化到關節局部，推薦秋水仙堿要早期使用，尤其是在36小時之前，最好在12小時之内。因為36小時之後，發炎已經達到了高峰，中性粒細胞已經趨化到關節，這時秋水仙堿的作用将不能發揮到極緻。
說明書也會騙人：目前秋水仙堿的說明書依然是成人常用量為每1～2小時口服0.5～1mg，直至關節症狀緩解，或出現腹瀉或嘔吐，達到治療量一般為3-5mg，24小時内不宜超過6mg。而研究顯示，秋水仙堿的小劑量和中毒劑量對痛風的治療作用無顯著差異，大劑量應用秋水仙堿除了出現腹瀉、嘔吐等胃腸道不良反應之外，還可能會有骨髓抑制、肝腎功能不全等。為什麼這種情況還沒有修改說明書？是因為修改說明書的适應證，必須要有RCT研究來支援，然而現在還沒有RCT研究，是以說明書一直都未能修改，是以患者仍會照着說明書去使用，這是目前比較沖突的一點。
秋水仙堿正确打開方式：建議首次劑量1mg，1h後追加0.5mg，12h後改為0.5mg，每日１次-3次，根據病情及肝腎功能情況而定。如果效果不好，再換用其他藥物，不推薦加大秋水仙堿的劑量，是以對秋水仙堿的使用還是需要慎重。
腎功能不全：在腎功能不全的患者中需要酌情減量，按照腎功能指數，去計算使用劑量。eGFR在30~50ml/min時應減量使用，eGFR＜30ml/min時應禁用。
2、非甾體抗炎藥（NSAIDs）
NSAIDs在中國的使用非常廣泛，但是使用的可控性不好，因為市面上的NSAIDs太多，患者經常會糾結用哪一個。總體原則是盡早、足劑量使用速效制劑。但對老齡、肝腎功能不全、高血壓、既往有消化道潰瘍、出血、穿孔的患者應慎用。
3、糖皮質激素
以往把激素作為二線用藥，近些年指南提出将激素作為一線藥。因為研究發現糖皮質激素在痛風急性發作期的鎮痛效果與NSAIDs相似，但對肝腎功能異常，上述兩種藥物使用受限制的患者有一定優勢。雖然其亦存在一定的不良反應，如高血糖、高血壓、感染等，但對于慢性腎功能不全患者來說，使用激素的安全性更好。
腎髒損害+痛風，用藥要警惕
腎髒損害是高尿酸血症和痛風的第二大常見共患病，痛風合并腎髒病的患者行降尿酸治療時應注意什麼？
朱小霞教授強調，因為腎功能不全可引起血尿酸排洩減少，進而造成血尿酸升高。反過來說，如果血尿酸長期升高，也會引起急性或慢性腎功能損害。是以在發現腎功能不全和痛風的時候，首先要判斷因果關系，盡早明确腎髒功能損害的原因，然後盡可能逆轉或者恢複腎功能，這是一個最基本的原則。在這個原則之上，我們再去選擇降尿酸藥物。
别嘌醇和非布司他：在腎功能不全的患者中，抑制尿酸生成的藥物可選擇别嘌醇或非布司他。需要注意的是，除了監測正常不良反應外，别嘌醇超敏反應的發生與HLA-Ｂ*5801陽性存在明顯相關性，且漢族人群攜帶該基因型頻率為10%~20%，是以國内外指南對HLA-Ｂ*5801陽性患者均不推薦使用别嘌醇，有條件的地區在首次服用别嘌醇前最好檢測HLA-Ｂ*5801。對于腎功能不全患者，可根據eGFR調整别嘌呤醇劑量。當eGFR在15～60ml/min（相當于CKD 3～4期）時，别嘌醇應減量；當eGFR＜15ml/min時（相當于CKD 5期），别嘌醇應禁用。中重度腎功能不全的患者，建議從小劑量起始，并根據腎功能調整起始劑量、增量及最大劑量。
苯溴馬隆：苯溴馬隆通過抑制腎近端小管MSU轉運蛋白1（URAT-１）抑制腎小管對尿酸的重吸收，以促進尿酸排洩，輕中度腎損傷或eGFR＞60ml/min的患者無需調整劑量，常用劑量為50mg/ｄ，最大劑量為100mg/ｄ。不推薦eGFR＜30ml/min的患者及泌尿系尿酸結石患者使用。同時在使用苯溴馬隆期間，我們往往要鼓勵患者在心肺功能允許的情況下，盡量多喝水，減少腎結石形成的風險。
治療效果不好，難在哪裡？
還有部分難治性痛風，是臨床中的一個關注重點，目前國際上對難治性痛風其實并沒有明确的定義。難主要展現在兩方面，标準治療下關節發炎狀難控制和尿酸降不下來。
若患者對3種急性期抗炎藥的效果不好，關節仍反複發生腫痛，這個時候可以考慮兩種抗炎藥物聯合使用：
選擇一種足劑量的藥物+一種藥物的預防劑量或者半劑量，重症者也可以兩種藥物足劑量聯合，比如NSAIDs聯合秋水仙堿/糖皮激素，不主張糖皮質激素+NSAIDs聯合使用，因為會加重消化道的不良反應。
降血尿酸：降尿酸治療需要長期達标，但是對于一種降尿酸藥物滴定到最大劑量，仍不能達标的時候，考慮到患者可能對該藥物不敏感，我們首先考慮要換藥，如果換藥還不能達标（4~5周後），才考慮聯合用藥：主張抑制尿酸生成藥物聯合促進尿酸排洩藥物。
從日常飲食做起：管住嘴
痛風患者的飲食一直是熱門話題，飲食控制的目的不單是為了降低血尿酸水準及減少痛風急性發作，更重要的是促進及保持理想的健康狀态，預防及恰當管理痛風患者的并發症，痛風患者在飲食方面需要注意以下問題。
朱小霞教授強調，患者如果嚴格按照以上标準的話，會嚴重影響其本身的生活品質，建議患者在急性期的時候盡量勿食“避免攝入”和“限制攝入”類食物，在間歇期血尿酸控制比較穩定的時候，可以适當食用，以達到飲食均衡。
運動是王道
在痛風性關節炎非急性發作期時，就要堅持合理運動。運動有助于預防痛風發作，還可以強身健體，目前推薦運動方式有：
1、高尿酸血症患者建議規律鍛煉。
2、痛風患者的運動應從低強度開始，逐漸過渡至中等強度，避免劇烈運動。劇烈運動可使出汗增加，血容量、腎血流量減少，尿酸排洩減少，甚至可以誘發痛風發作。另外，好發關節的過度活動也容易誘發痛風複發。痛風急性期則以休息為主，中斷鍛煉，有利于發炎消退。
3、運動次數以每周4-5次為宜，每次0.5-1h。可采取有氧運動，如慢跑、太極拳、遊泳等。
4、運動期間或運動後，應适量飲水，促進尿酸排洩。避免快速大量飲水，以免加重身體負擔。因低溫容易誘發痛風急性發作，運動後應避免冷水浴。
5、對有心血管、肺部基礎疾病者，應适度降低運動強度和縮短運動時間。
專家簡介
朱小霞 副主任醫師
複旦大學附屬華山醫院風濕免疫科
上海醫學會風濕病分會委員
中華醫學會風濕病分會青年委員會委員及秘書
中國醫師協會風濕免疫科分會痛風學組委員兼秘書
中國生物醫學工程學會免疫治療工程分會青年委員會副主任委員
海峽兩岸醫藥衛生交流協會風濕免疫病學專業委員會痛風學組委員兼秘書
中國老年醫學委員會高尿酸與痛風專家委員會委員兼秘書
2009年10月-2011年4月哈佛醫學院留學
主要成果：主持國家自然科學基金、教育部高等學校博士學科點專項科研基金、上海市申康發展中心适宜技術推廣等多項國際級、省部級課題，并發表多篇SCI及核心期刊論著
來源：醫學界風濕免疫頻道
責編：鄭華菊
校對：臧恒佳