本文作者：王一晴
近日，國家計生協釋出 1 号檔案《中國計劃生育協會 2022 年工作要點》，提到「實施生殖健康促進行動，重點解決青少年、育齡人群及其他特定人群生殖健康的突出問題，開展未婚人群人工流産幹預專項行動，減少青少年意外懷孕和人工流産，提高群衆生殖健康水準。」
圖檔來源：中國計劃生育協會
而其中「開展未婚人群人工流産幹預專項行動」一項，很快引發了社會廣泛關注與激烈讨論：從當下的現狀出發，這一行動提升的，是群衆的生殖健康水準，還是流産的無形門檻？
「人工流産，早就該幹預了」
從政策與措施層面，在網絡上引發關注的「人工流産幹預」，實際上并非全新概念。
以上海市為例，2021 年上海市計劃生育藥具管理中心已經提出「人流對象幹預服務項目」，并為此編制預算。其主要目的是「為全面提高目标人群的科學避孕意識， 降低非意願妊娠，減少重複人工流産，提高育齡人群生殖健康水準，在本市開展人流對象幹預服務公益項目」。
《中國婦女發展綱要（2021—2030 年）》、《「健康中國 2030」規劃綱要》和聯合國人口基金 2018～2021 年戰略計劃的實施執行主任的報告，也提到「減少非醫學需要的人工流産」、加強對性傳播高危行為人群的綜合幹預，減少意外妊娠和性相關疾病傳播等措施——從提高生殖健康水準的角度來說，對人工流産的幹預是既往的重要手段。
圖檔來源：聯合國
劉豔是天津第一中心醫院産科的副主任醫師，她在婦産科已經有二十多年的工作經曆。「2010 年的時候，人工流産手術的數量在我的職業生涯中達到了一個高峰，最多的時候，我在 3 小時内可以完成 27 台手術」，而近些年，中國人工流産手術的數量雖依然居高，但有所回落，劉豔所在醫院的婦産科，現在每天到不了 10 台這樣的手術，「這一方面跟國家的生育政策有關，另一方面也與現在普遍較低的生育意願有關」。
「國家早就應該幹預人工流産了」，根據劉豔的臨床觀察，意外懷孕的女性已經成為了人工流産的主要群體，而從業内者的角度來看，「這個領域魚龍混雜」。劉豔認為，對人工流産的幹預不但要加強教育，減少意外懷孕，同時也要使人流手術更加規範。
現在依然常見的無痛人流廣告，曾經更為猖獗地占據着各類媒介，在劉豔的記憶中，十年前每天通勤收聽的汽車廣播，一打開就是無痛人流的廣告，「說什麼今天做手術，明天就上班，其實這些給人特别多的誤導」。劉豔表示，人流手術确實很快，但風險卻大，「醫院将手術說得很簡單，但醫生的水準難以把控」。
讓劉豔醫生印象深刻的是，曾經有一名十幾歲的女孩，在别的醫院做人流手術，由于醫生操作不當造成了子宮穿孔和腸管穿孔，導緻腸壞死，轉院過來後已經昏迷，住進了 ICU 重症監護病房。除了安全性以外，人流手術在市場上的差價也非常大，在就醫時，患者需要盡量選擇正規機構。
是以，出于對生殖健康和行業規範的雙重考量，人工流産亟需幹預，但對于「未婚人群」的提法，複旦大學婦女研究中心副主任王菊芬卻持有不同态度。
王菊芬一直堅持從事婦女和人口研究，對當下中國女性婚育的狀況有着長期和系統的觀察，根據這些經驗和判斷，她認為在計生協的工作要點中，對「未婚人群」的界定已不夠科學。
王菊芬告訴丁香園：「在當今社會中存在的婚育觀念越來越多元的背景下，人們可以終生不婚，也可以選擇閃電式地結婚、離婚，即便已婚也可以組建丁克家庭；而随着婚育觀念一同發生變化的，還有女性不斷提早的性成熟年齡，之前女性性成熟年齡在十二三歲，現在已經提前到十歲左右，而女性的生育能力一般可以一直持續到 45 到 49 歲之間。
據東方網的報道，上海男女兩性的平均結婚年齡均已接近 30 歲。這意味着更多人選擇晚婚晚育——在社會觀念和公衆生理狀态都處于不斷變動的情況下，單一關注未婚人群和青少年群體的意外妊娠和人工流産狀況，可能把問題簡化了，不具備與時俱進的普遍意義。」
「社會對人工流産的關注應該将所有的育齡期女性都包括進去，不要再區分已婚和未婚」，這也是王菊芬與他們課題組參與制訂《上海市婦女發展「十四五」規劃》時的觀點，她認為，對于婦女健康的服務，應該将她們的全生命周期都納入其中，而想要更科學有效地改善公衆的生殖健康和實作優生優育，應該在政策提出前做足更清晰的背景研究，提出更有普遍關懷的舉措。
不能放任的藥物流産
走進藥店，計生櫃台永遠最為醒目，每扇櫥窗前都張貼着紅黃撞色的「萬艾可已到貨」。
但最近引起讨論的，卻變成了收銀台前，一張寫有「不得銷售終止妊娠藥品」的提示卡，結合 2021 年的第五批國家集采中，米非司酮與卡貝縮宮素被踢出，這也使得部分網友擔憂，往後「流産的難度可能将進一步提升」。
圖檔來源：視覺中國
然而，在市場監管層面，對終止妊娠藥品早就有所限制。
「規範終止妊娠藥品的銷售和使用，主要是為了配合國家的整治兩非的政策」，河南省南陽市市場監督管理局的副局長王定介紹，而所謂「兩非」，是指非醫學需要鑒别胎兒性别、非醫學需要人工終止妊娠，這一政策提出的背景是國内持續多年失衡的男女性别比。
另一方面，2020 年，《印發國家短缺藥品清單》和《國務院辦公廳關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》釋出，縮宮素被列入國家臨床必需易短缺藥品重點監測清單。這意味着省級藥品集中采購平台上無企業挂網或沒有列入本省份集中采購目錄的，醫療機構可提出采購需求，線下搜尋藥品生産企業，并與藥品供應企業直接議價。
王定告訴丁香園：「國家在對公立醫院藥品集中采購工作的不斷完善中，進一步強調實行藥品分類采購。其中對于婦兒專科非專利藥品，實行集中挂網，由醫院直接采購，原因在于這類藥品需求量有限，為提高藥企的生産積極性，確定藥品供應，從國家釋出的第五批集采目錄開始，将米非司酮與卡貝縮宮素退出集采序列。」
從臨床角度，劉豔醫生也表示藥物流産的适用範圍有限：「從專業角度來說，我們不推薦自行服藥行藥物流産；雖然我們也做藥流，但一定應是在正規醫院，在專業人士的判斷和觀察下才能進行。」
「終止妊娠藥基本上是通過讓子宮收縮，在壓力作用下使胚胎脫出，但這種情況下，胚胎可能會脫出不徹底，導緻淋漓出血，就會比較危險。對于人流手術而言，藥流的大出血風險本來就較高，如果對這類藥物不予管控，放開讓患者自行操作，大出血的風險會非常大。」
王定已從事藥品監管工作 20 餘年，他表示，以河南省為例，在 2005 年就已開始執行《河南省終止妊娠藥品管理規定》，其他各省對此類藥品的相關規定也大緻是在這個時間段内相繼執行。在管理的落實中，「主要是從銷售管道和使用規範兩方面來對這類藥品進行監管」，具體而言，在銷售層面，終止妊娠藥品的生産和批發企業隻能将該類藥品銷售給有資質的機構，而藥品零售企業禁止銷售該類藥品；在使用層面，有資質的機構需要建立完整的終止妊娠藥品的購買和使用記錄，并且儲存 3 年以上。
據王定的介紹，市場上最常見的終止妊娠藥品是米非司酮片，此外還有米索前列醇片、催産素注射液等都在終止妊娠藥品的監管範圍之内，而普通的避孕藥并不屬于終止妊娠藥品之列，在零售藥店就可購到。
「在 2005 年規定開始執行後的幾年中，市場上違法出售的現象還是難以杜絕，因為零售藥店、批發企業對新的政策都有逐漸接受的過程，監管部門也有逐漸強化監管的過程」，王定表示，「在近些年，違法售賣的現象已經不常見了，對藥品零售企業來說，售賣這類藥品的違法成本很高，對生産和批發企業來說，這并不屬于大宗銷售的藥品，談不上很大的利潤空間。」
以河南省為例，對藥品零售企業違法售賣該類藥品的處罰規定是，沒收藥品和違法所得，并處以 3000 元以上、20000 以下的罰款，并将登記在其經營規範的記錄中。
對終止妊娠藥品的監管，除了藥監部門的例行檢查，還有衛生行政部門、計生管理部門和藥品監管部門聯合進行的專項檢查，檢查範圍包括醫療機構、計生服務機構、藥品批發企業、藥品零售企業，「比如我們會查藥品批發企業和醫院的購進、銷售和使用記錄，對照進貨量、使用量和庫存量，檢查終止妊娠藥品有沒有非法流失」，王定表示。
談到未來對終止妊娠藥品管理的走向，王定認為，管理規定在不斷修訂中會更加嚴格和完善，這關系到藥品使用者的生命安全和國家的人口安全，「是以藥物流産不會放任、也不能放任」。
沒有人是局外者
從人工流産手術到終止妊娠藥物，懷孕的風險與負擔都更加直接地作用于女性本身，這無論從單個懷孕周期，還是從人口的長期發展來看，都并非健康的生殖觀念。
「大陸一年的人工流産手術 950 萬台，而出生人口數也隻有不到 1100 萬人，這些流産掉的孩子非常可惜」，王菊芬感歎，除了在複旦大學任職外，她還有一重身份——12338 婦女維權公益服務熱線的志願者，每月一次為來電者提供咨詢服務。
「幾年前，有一個女孩懷孕了，她男朋友就吓跑了，害怕承擔責任，來電者訴說流産要 1000 多塊，她已經懷孕 4 個月，醫生說再不流産就流不了了，但她沒有錢」，講起這件事，王菊芬至今仍難以釋懷。
「我們的社會是不是應該提供更多的服務、更适宜的科學教育和更正确的婚育理念？懷孕不應該是女性的單一責任」，王菊芬認為，對于還沒有做好懷孕準備的公衆，他們應該掌握充分的性健康知識和科學的避孕措施來避免意外妊娠。
「很多國家的經驗告訴我們，生殖健康方面的知識普及，可能會比直接幹預懷孕的措施更有效；而對于已經意外妊娠的情況，如果雙方是真誠相愛，我們的社會應該給他們提供必要幫助和條件，給他們繼續發展群組建家庭的機會，或許不一定要走到流産這一步。」
王菊芬說，可以參考一些國家設立的流産冷靜期，給予當事者充分的咨詢和可能的幫助；對于意外妊娠但決定生育的女性，或者是男方缺失，卻仍鼓足勇氣繼續生育的孕婦，社會應為這些婦女提供就業指導等方面的教育訓練，減輕這些女性的負擔，給這些孩子的降生提供适合成長的環境，這也符合「兒童利益最大化」原則。
在人工流産數量仍然龐大、出生人口數量持續走低、不孕率卻增高的情況下，是社會日漸多元的婚育觀念和更為複雜的人口結構，如何提供普适性更強、更與時俱進、更有溫度和關懷的政策，如何完善配套的教育和服務，或許需要更進一步的探索。
而在承擔生育責任、提升生殖健康水準的問題上，無論性别、年齡，沒有人是局外者。（策劃：Leu.）
題圖來源：視覺中國