作者：張霞
機關：重慶忠縣中醫醫院
凝血因子的檢驗項目繁多，其中凝血六項最為常見，包括APTT、PT、TT、FIB、FDP、D-二聚體。
APTT是目前最常用的檢測内源性凝血系統的篩查試驗，可監測普通肝素的治療，PT是外源性凝血途徑理想的篩選試驗，可用于口服抗凝劑治療的監測。
案例經過
早上8點發現了一個異常結果，APTT測不出來（我科室使用的是希森美康凝血儀，APTT檢測上限為180s)，TT異常升高66.90s（正常14-21s），如下圖1所示。
圖1
用原來的血複測一次，APTT仍然測不出來。将血液颠倒混勻肉眼觀察，血液沒有凝集的現象，以确定沒有大量纖維蛋白原的消耗。
通知臨床重新抽血複查。一般重新抽血複查是為了排除抽錯病人的血。于10點多重新抽取的血液再次送檢，結果如下圖2所示。
圖2
立即對兩份血液行血型鑒定以及血正常檢查，排除抽錯病人血的情況。何故？
立即聯系醫生報告短時間内兩次差距顯著的凝血六項檢查結果，并詢問有沒有在抽血前進行血栓與止血相關治療。得到的回複是因病人COPD入院，凝血功能有異常，同時有血栓呈高凝狀态，早上用過那曲肝素後抽的靜脈血。
這裡找到了答案，肝素會結合體内的抗凝血酶Ⅲ（AT）。根據凝血瀑布的機理，由于肝素結合AT作用于Xa和Ⅱa會影響凝血項的檢測，特别是引起APTT以及TT的延長，而肝素在體内經過幾個小時以後就自然降解了，是以二次抽血複查的時候，結果恢複了。最近三次的結果如下圖3所示。
圖3
案例分析
1、病人使用肝素以後馬上抽血，這個時候血液當中的肝素含量很高，特别會影響APTT、TT的延長。而PT試劑裡含有肝素拮抗劑，是以影響會小一些。其實理論上APTT延長首先複查确認排除肝素污染[1]。
是以對于血栓病人用肝素後，如果檢測凝血六項應注意肝素的降解周期，适時抽血監測，但是需要注意的是預防劑量的肝素并不影響激活的APTT[2]。
2、理論上肝素會誘導血小闆的減少(HIT)，HIT的發生與血小闆4因子與帶負電荷的多聚體分子，特别是肝素側鍊結合形成的免疫複合物有關，主要通過暴露于肝素，特别是未分級肝素誘導。明确了HIT是活化血小闆的IgG抗體導緻[3]。激活血小闆誘導血小闆的聚集，使血小闆消耗性的減少。是以建議在整個肝素的治療過程中同時監測血小闆計數。
總結
日常工作中經常會遇到危急值，在報告醫生的同時了解一下患者的基本情況，知道危急值的來源，有一個溯源的意識，在工作中遇到像前面短時間内出現截然不同的結果時能夠合理的做出解釋。
和相關科室的臨床醫生進行《檢驗常見幹擾因素及應對措施》的溝通，提升臨床醫生對幹擾結果的識别能力。以便遇到與臨床不符或者有争議的結果時，知道可能的因素有哪些，而不是簡單的歸結于檢驗科檢測結果不準。
【參考文獻】
[1]主編尚紅 王毓三 申子瑜《全國臨床檢驗操作規程》第四版97頁，人民衛生出版社.2012
[2]速碧林（那屈肝素鈣注射液）說明書
[3]主譯陳竺 陳賽娟 威廉姆斯血液學第9版1843頁，人民衛生出版社.
編輯：yeah 審校：小冉