文/ 辛穎
編/ 王小
圖/pixabay
2022年1月1日新醫保目錄實施當天上午，兩名身患脊髓性肌萎縮症（SMA）的兒童，在北京大學第一醫院（下稱“北大醫院”）完成藥品注射。
六歲的果果側卧在醫院的床上，穿刺針垂直于脊柱緩慢刺入約4厘米—5厘米，成功進入椎間隙，先将5毫升腦脊液引入，然後再一點點推注5毫升藥液到果果體内，通過腦脊液循環，作用于中樞神經系統，發揮治療效果。
果果在出生後十個月就被确診為脊髓性肌萎縮症，一直不能獨自站立行走。他患的這種罕見病，是基因缺失或緻病性變異所導緻的隐性遺傳病。
治療的藥物叫諾西那生鈉注射液，以前是70萬元一針，因家裡承受不起天價藥費，果果一直沒有得到系統治療。
自1月1日起這款藥降至3萬多元，大降價是經國家醫保談判促成。“醫保報帳後患者一針自費大約為1萬元。”北大醫院醫務處副處長于楠向《财經 大健康》介紹。
果果和他的病友是幸運的，更多的罕見病患者仍然被疾病困擾。
全球已知的7000多種罕見病中，僅有5%有藥物可以治療。截至目前，國内共有60餘種罕見病用藥獲批上市，已有40餘種被納入國家醫保藥品目錄，涉及25種疾病。
不僅罕見病患者很“孤獨”，從事罕見病工作的醫務工作者也很“孤獨”。
中國罕見病聯盟執行理事長李林康和團隊曾做過一個調查，在四萬多醫務人員當中，65%的醫務工作者不太了解罕見病，将近40%的醫務工作者從沒有接觸過罕見病，40%的醫生在擷取罕見病診療資訊方面還比較困難。
是以，罕見病延誤診斷率較高，60%的患者經曆過誤診，平均确診時間将近四年。
北大醫院兒科副主任熊晖教授早在五年前感慨，有些病是第一次遇到，診斷不清楚；有些疾病雖然診斷明确，但是沒有有效的治療藥物；有些疾病有治療藥物國内卻沒有上市；少數疾病雖然國内能買到治療藥物，但價錢昂貴，很多家庭是以傾家蕩産。
雖然，近年來逐漸在改善。但“由于經濟負擔大和醫療資源發展不均，還有很多在縣城、農村的患者，甚至都沒機會确診和了解治療方案，這一系列問題需要更多的社會力量協力解決。”北大醫院骨科主任李淳德指出。
等待十年的确診
18歲的凡凡，是大一學生。因為患有先天性肌營養不良，凡凡的體重隻有18公斤，肌肉無力支撐頭部的直立，手肘最大的活動範圍，就是在桌面平移幾十厘米，滑着完成翻書和寫字。這些微小的動作，也伴随着不适，每堅持坐着聽課半小時，就必須要躺下休息。
付出超出常人的努力，凡凡踏入了大學校園生活，他所就讀的北京航空航天大學也在吃、住、行方面都給他安排了特殊通道，在母親的陪同下，凡凡在校園裡能夠順暢學習、生活。
凡凡還在等待能夠治療自己的藥物，醫生告訴他和家人，目前能治療這一疾病的藥物還都在實驗室小鼠實驗階段，成功最少也要十年。
2004年，凡凡出生百天拍攝紀念照片時顯示出的一些異常，引起了攝影師的注意，“他不能像其他小孩一樣坐直、抓住東西”，凡凡的父親這才将孩子平日裡吃飯不積極、少動的細節都聯系起來，前往醫院問診。
不到兩個月時間跑遍了吉林市的各大三甲醫院，也沒能确診。“每家醫院都懷疑是腦癱，還吃過一些治療腦癱的藥物，也沒有效果。”他的父親說。
随後，轉去長春的三甲醫院，從兒科到專科，一系列的檢查後，醫生将所能想到的疾病都“排除”了，但醫生還是不能确診。
“恰巧北大醫院的一個醫生回吉林市探親，托朋友介紹請他來看，雖然他不是兒科的醫生，但此前見過這樣的病例，懷疑是神經肌肉相關的疾病”，建議凡凡到北京去看病。
抱着試一試的心态，凡凡的父母買了“黃牛号”，帶着六個月大的孩子，來到北大醫院小兒神經内科。他成為北大醫院神經肌肉病團隊最早接診的先天性肌營養不良（CMD）患者之一。
每十萬個嬰兒中，約有7個—12個CMD患者，多發生于出生時或生後半年内。患兒最大的運動能力隻可以坐，很少能夠站立或者走。
北大醫院的醫生從臨床症狀和病理檢查兩方面，初步診斷凡凡是LAMA2-相關先天性肌營養不良（LAMA2-CMD），這種疾病是由于LAMA2基因突變導緻。但從基因層面确切證明這一診斷結果又用了近10年。
18年前，國内基因診斷水準有限，加上LAMA2基因龐大，“要檢測就要把樣本寄到日本才可以”，是以一直沒有真正的确診。而且，由于醫生對這個病的了解還很少，沒有對症藥物和治療方式，甚至無法給出有針對性的康複訓練方案。
回到老家後，凡凡的行動能力卻随着年齡的增長在退步，一歲起會坐，但一直不會站立及行走，豎頭無力。六歲時出現多關節攣縮，九歲時脊柱側彎明顯，呼吸功能受累。
這期間，醫生不斷地尋求最前沿的技術試圖幫助凡凡确診。如幾次遠端快遞凡凡的血液樣本，2005年還通過切片免疫組化染色的檢測方式，從分子病理層面确認是LAMA2-CMD。
直到2013年，二代基因測序技術在中國開始應用，實作在更短時間内完成更大量的基因檢測，檢測成本也随之下降。
凡凡再次受邀來北大醫院，參加先天性肌營養不良轉化醫學研讨會。當時他已經出現了嚴重呼吸功能不全，還不能适應無創呼吸機來輔助呼吸。
來自美國的專家對凡凡的病情進行了詳細評估和綜合指導。随後，熊晖醫生與北大醫學部醫學遺傳學系宋書娟博士，終于發現凡凡LAMA2基因存在複合雜合緻病性變異，結合肌活檢組織免疫組化染色提示merison蛋白缺乏，确診為LAMA2-CMD。而這是尋找“未來”治療方案，最重要的依據。
能得到清晰的診斷結果，凡凡已算幸運。被長時間誤診的罕見病患者并不少見。
罕見病的确診與治療是世界性的難題。一項英國調查顯示，20%的患者需要五年才能等到最後的診斷結果；12%的患者等待最終診斷結果超過十年；25%的患者因為疾病去過三至四所不同的醫院，22%的病人在最後的診斷前問診了六個或更多的醫生；52%的患者認為病人互助組織是他們的主要資訊來源。
北京醫學會罕見病分會主任委員丁潔介紹，遇到過誤診期最長的患者有30多年，在此期間，患者不停地輾轉多個醫院，耗費精力、财力，有些本應該吃藥就可以治好的病，結果卻做了手術；有些誤診後用錯藥，有些藥物還有很強的毒副作用。
“小病”也成難題
在成長過程，一家人擔心的，不僅是凡凡之病沒有藥物可以治療，還有發生常見病後，沒有醫院可去的治療窘境。
凡凡在父母的精心照料下身體免疫力一直不錯，上國小期間很少感冒，發燒的次數不多，偶爾需要看醫生的時候，由于本地的醫院沒有醫生了解凡凡的病況，看着凡凡皮包骨的身體和過輕的體重，都說無法治療，建議轉院。
“幾次被醫院拒收後，凡凡幾次發熱後的打點滴治療都是在一些私人小診所完成的，沒有一家大醫院敢收。”凡凡父親說。
18年過去，日常看病對凡凡而言，依然是個難題。2020年9月，彼時正讀高三的凡凡，學習到淩晨1點多，父親準備抱他回床上休息時，不小心别到胳膊，發生骨折。緊急趕去醫院，醫生看了凡凡的情況還是建議轉院。
凡凡的父親也能了解醫生的難處，“如果是普通的病人，此時需要打入鋼釘幫助骨骼愈合。但凡凡的骨骼太細，根本無法承受鋼釘。現在醫患關系這麼緊張，凡凡的情況這麼特殊，治療都是有風險的。”
最後凡凡的父親找到相熟的醫生朋友，才勉強收治在醫院。幾經商量，選擇保守治療，在網上買了一些特殊的夾具來固定骨骼恢複。凡凡因為這一次意外，胳膊的活動範圍又減少近30度。
更迫切的問題是，由于肌肉無力支撐，凡凡的脊柱已經呈C型側彎，由此引發多系統功能障礙，包括呼吸功能不全及肺部感染等。
圖/李淳德醫生在為神經肌肉病的脊柱畸形患兒問診 攝/ 辛穎
凡凡的第一次被轉到北大醫院骨科是在2018年，北大醫院神經肌肉病多學科診療（MDT）團隊成立兩年。此時凡凡的脊柱明顯側彎已有六年，跑遍了北京各大醫院的骨科診室。
為凡凡會診的結果認為有必要先做脊柱矯形手術，減緩對其他髒器的壓力。但凡凡的體重實在太低，嚴重營養不良。不僅承受不了麻醉，術後的傷口縫合也困難，手術難以實作。
北大醫院骨科主任李淳德，最早接觸到和凡凡類似的神經肌肉病脊柱側彎兒童，是1995年在以色列希伯來大學脊柱中心研修時，每周二都要跟着導師到一家教會醫院出診，一進入大廳，有時就有幾台電動輪椅在穿梭遊玩，操作者都是“瘦小的身體頂着大大的腦袋，就像霍金似的。當時每個月都有一兩台為這類罕見病兒童進行的矯形手術。”李淳德說。
那個時候在中國的醫院還沒有見過這樣的病例，一方面，醫生對這種疾病沒有太多關注研究，另一方面，家長也不知道哪個醫院能看這個病，孩子往往沒來得及治就去世了。
回國幾年後，開始有零零散散的神經肌肉病患者找到北大醫院，在罕見病聯合門診登記的1000多例SMA患者中，有近75%左右伴有脊柱畸形。李淳德開始系統地研究神經肌肉病患者的脊柱矯行治療，但真正能做手術的患者太少，20多年李淳德已慢慢積累100多台此類手術經驗。
近年來，李淳德接診的SMA患兒一下多了起來，最主要的原因就是2019年起已有兩款治療SMA的藥物在中國獲批，讓患者看到了希望。
每月第一個周四的下午，都是北大醫院MDT團隊的會診時間。2021年，16歲的已經完全喪失行走能力三年的小樂，被确診為SMAⅢ型，伴有重度脊柱畸形，導緻軀體劇烈疼痛和肺功能進一步惡化。
圖/手術前後對比圖 來源/ 受訪者供圖
脊柱的扭曲，增加了尋找藥物的鞘内注射點，讓藥物順利椎管内的難度。兒科接診後反複與各科室溝通，最終決定讓小樂先接受脊柱畸形矯形手術治療。
2021年9月，李淳德在完成脊柱畸形矯正手術的同時，還要切除部分腰椎椎闆，為後面注射藥物預留出骨性通道。雖然手術順利，但術後小樂的腰部無法彎曲，已經沒有同正常人一樣的解剖标志，預留的通道也很難找到。麻醉科副主任胡曉通過超聲引導反複摸索，尋找到預留的骨性通道，最終穿刺成功，完成國内首次SMA脊柱畸形矯形術聯合諾西那生鞘内注射。
2022年起，諾西那生鈉納入醫保報帳後，李淳德在醫院内又見到了一些老患者，他們此前已經做過脊柱矯正手術，當時苦于70萬元一針的天價費用沒有注射藥物，但李淳德已經幫患者留好了注射通道。
年初，他們從各地趕來注射藥物。
讓罕見病的知識先普及到基層
李淳德接收的病人，真正通過醫院轉診上來的患者并不多，多是患者家長自己摸着石頭過河的找醫生。這意味着那些在縣城中，有更多被誤診，或者沒有機會接受治療的患者。
“國内能夠全面為神經肌肉病患者提供内科治療、外科矯形的醫生，集中在少數大城市的大學型醫院。”李淳德說。
英國從2010年推出一個應對政策，除了提高對罕見病患者的經濟保障和資訊幫助，還加強醫生的教育訓練，其中包含對于醫學大學生、研究所學生等關于罕見疾病認知方面的高品質教育訓練，明晰确定的醫療途徑，有些還包括初級保健、當地醫院、社群中心和臨床專家中心。并且，還需共同協作來識别患者罕見疾病的危險，使病人得到快速的診斷，而不必每次都重新開始一個不确定的檢查結果。
圖/李淳德醫生在查房時，分析神經肌肉病的脊柱畸形患兒的病情 攝/ 辛穎
李淳德指出，越是罕見的疾病，越考驗一個醫院的整體水準，而不是某一個專家水準高就足夠的。在中國現階段内，分級診療和轉診，讓患者找到有能力的醫院，對于罕見病診療是非常關鍵的。
雖然起步相對較晚，但中國對罕見病的重視也日益提升。2019年，國家衛健委組織建立全國罕見病診療協作網的通知，北京協和醫院、北大醫院等醫院牽頭，形成291家醫院的協作網。
“現在協和醫院每周一次的罕見病MDT線上線下同步會診，通過遠端醫療解決了很多患者的難題，多的時候有幾百家醫院同步學習，少的時候也有十幾家醫院線上。”李林康介紹。
不過，這一聯盟目前還在省級層面，先保證省内的醫生見過罕見病，遇到患者時知道可以轉診到哪家醫院去。李林康稱，未來，将逐漸擴大接入協作網的醫院數量。
這隻是第一步。
“對于協作網暫時還覆寫不到的地區，需要更多的社會力量支援，組織有條件、有經驗的醫生到縣一級去診斷和篩查，為更多患者提供就醫的機會。”李淳德說。
（果果、凡凡和小樂為化名）