采寫丨科技日報記者 代小佩
編輯丨劉莉
孫靜的母親得了腸癌。主治大夫說，孫靜特别孝順，隻要條件允許，無論檢查、打點滴還是住院，她一直陪在母親身邊。
但因為工作原因，孫靜每年有一半時間在中國，一半時間在美國。在美國時沒法陪母親，孫靜就求助于網際網路醫院。她下載下傳北京大學惡性良性腫瘤醫院（以下簡稱北大惡性良性腫瘤醫院）的網際網路醫院App，幫母親挂号、問診，雖遠在萬裡之外，卻把母親的就診安排得井然有序。
半年内，孫靜母親線上順利複診十幾次，住院6次。“如果沒有網際網路醫院，不可能完成這件事。”孫靜母親的主治大夫、北大惡性良性腫瘤醫院介入科主任醫師王曉東說。
近年來，網際網路醫院被寄予厚望，政策紅利不斷釋放，和孫靜母親一樣受益于網際網路醫院的患者還有很多。不過，就整體而言，網際網路醫院的潛力沒有充分被挖掘。據不完全統計，全國超過1.3萬家二級以上醫療機構中，建成網際網路醫院的僅約為1700家。國家遠端醫療與網際網路醫學中心、健康界研究院聯合釋出的《2021中國網際網路醫院發展報告》顯示，超9成網際網路醫院處于建而不用或淺嘗辄止的“僵屍狀态”。
1
網際網路醫療最初的
寒冬與暖流
網際網路醫院萌芽時，曹磊剛剛入行。
2015年7月《國務院關于積極推進“網際網路+”行動的指導意見》釋出，鼓勵探索網際網路+醫療。正是這一年，現任圓心科技集團旗下圓心醫療首席戰略官的曹磊進入了網際網路+醫療行業。
當時流行做掌上醫院，就是把挂号、繳費、查報告等線下流程搬到移動端。很多公司追着醫院承諾免費建掌上醫院，一些醫院可能每天要來好幾撥網際網路醫療企業的代表。
少有人知，凜冬将至。由于整個行業缺乏明确的規範，打擦邊球的行為顯然成為了摸索盈利模式的常态。各平台利用線上醫生、醫療咨詢、醫療客服等手段來當網絡醫托的現象層出不窮，而競價排名、假醫生假藥的問題也不斷被曝出。這些行業亂象使得患者使用者對網際網路醫療産生了極大的心理陰影，幾乎到了談“網際網路醫療”色變的程度，這也使得市場在2016年迅速步入寒冬。相關企業要麼裁員轉型，要麼宣布“死掉”。一些醫院蓦然發現，掌上醫院工程“爛尾”了。
寒冬籠罩整個行業一年有餘。
直到2018年4月，《國務院辦公廳關于促進“網際網路+醫療健康”發展的意見》釋出，明确允許依托醫療機構發展網際網路醫院。該意見旨在推進實施健康中國戰略，提升醫療衛生現代化管理水準，優化資源配置，創新服務模式，提高服務效率，降低服務成本。
随後，國家衛健委陸續釋出網際網路醫院相關管理辦法。2019年8月，國家醫保局發文指出，符合條件的網際網路+醫療服務可納入醫保。2020年11月，國家醫保局發文完善網際網路+醫療服務醫保支付政策。至此，政策閉環初步形成。
“第一塊冰開始松動的時候，其實意味着春天已經來了。政策為網際網路診療打開了一個合理、合法的小口子。各大醫院尤其是公立醫院開始了各種各樣的嘗試。”曹磊說。
嘗試是多樣的。“App、微信小程式、公衆号等，都能作為網際網路醫院的入口。”曹磊介紹。
圓心科技長期跟醫院合作，為網際網路醫院提供技術支撐。截至2021年8月31日，圓心科技已與340多家醫院（其中三甲醫院130多家）合作開發線上醫療服務平台，其負責建設營運的天津市惡性良性腫瘤醫院網際網路醫院也于去年年底正式啟用。
在網際網路醫院耕耘多年後，曹磊總結，網際網路醫院主要有兩大功能：一是更好服務于醫院既有患者，提供線上複診、電子處方、線上支付、藥物配送等服務；二是更好服務于基層醫療機構，使大醫院優質資源下沉，促進分級診療。
“增強各級醫院臨床服務能力、友善群衆看病就醫，是網際網路醫院的核心價值所在。”國家遠端醫療與網際網路醫學中心辦公室主任、中日友好醫院發展辦主任盧清君表示。
自從北大惡性良性腫瘤醫院上線網際網路醫院後，介入科主任醫師陳輝每周二上午不再接診線下患者，而是坐在電腦前與患者視訊。患者就坐在家中，通過手機鏡頭與陳輝聊病情。
北京大學惡性良性腫瘤醫院介入科主任醫師陳輝線上接診患者。科技日報記者 代小佩 攝
“以前，有外地患者來北京看病，回家後用藥出現副作用，想問大夫都問不着。挂号再從外地趕來，花錢又花時間。有了網際網路醫院，能線上複診，藥品直接寄到家。”陳輝說。
檢查也更省時省力。“比如患者複診需要做CT檢查，得先挂号去醫院找醫生看病、約檢查時間，檢查當天再去一趟醫院。有了網際網路醫院，患者直接線上複診、約檢查，約好了再去醫院，隻需跑一次。”王曉東說。
“我們小時候，買火車票得專門去火車站，還不一定能買到。現在網上購票，乘車當天再去車站就行。在網際網路醫院看病，就像網絡購票一樣便利。”北大惡性良性腫瘤醫院資訊部主任衡反修說。
一名原發性肝癌患者與他的主治大夫同城，也選擇線上複診。患者家屬說：“線上友善，去醫院停車很難、人也很多，有時候還要做核酸檢測。”
除了為患者提供線上複診服務，中日友好醫院網際網路醫院平台還免費讓基層醫療機構（醫聯體）“拎包入住”。盧清君解釋：“目前，很多基層醫療機構沒有能力建設網際網路醫院，是以我們提供網際網路醫院平台和管理機制讓他們開展網際網路診療。目前，已有2400多家醫療機構入駐。但中國有100多萬家基層醫療機構，要實作服務全國醫療機構的目标，任重而道遠。”
2
公立醫院強勢入局
卻受困于制度藩籬
2020年初，新冠病毒肆虐。外地患者進不了北京，醫院又控制人流防止交叉感染，北大惡性良性腫瘤醫院的門診樓随之冷卻下來。
冷卻背後是被壓抑的需求。患者要複診，要拿藥，要檢查……患者急，醫院也急。“很多醫院嘗試做線上咨詢，但這不是診療，隻是撓癢癢式的情緒安撫。”衡反修說。
急衆人所急，政策再度出手——為網際網路醫院審批大開綠燈，鼓勵線上診斷、開處方、寄藥品。一大批公立醫院在2020年拿到網際網路診療的執業許可，北大惡性良性腫瘤醫院就是其中之一。
為盡快推出網際網路醫院，衡反修和團隊常常熬到半夜，直到2020年6月App正式上線。1年半後，北大惡性良性腫瘤醫院線上門診量突破12萬，占總門診量的12%。線上診療收入超1.5億，占總門診收入的9%左右。衡反修高興又期待：“還有很大的增長空間。”
據《2021中國網際網路醫院發展報告》，2020年我國建成網際網路醫院達1004家，相比上一年的197家，增長超400%。其中，公立醫院發起的網際網路醫院占據近7成。據動脈網資料，2021年1月至4月建成的146家網際網路醫院中，約四分之三由公立醫院主導建設。
首都醫科大學附屬北京兒童醫院網際網路診療咨詢服務台。科技日報記者 代小佩 攝
北京世紀壇醫院網際網路診療中心。科技日報記者 代小佩 攝
很多公立醫院逐漸有這種意識——把散落在第三方平台的自家醫生“拉”回到自家平台上。但拉力顯然不夠強。最大的阻力在于物價和醫保跨域支付政策。
“國家圍繞網際網路醫院的服務定價、報帳、支付等已出台相關政策，但在省市醫保統籌區，這些政策卻未得到有效執行。”盧清君說。
定價，令公立性網際網路醫院陷入重重困境。
首先是醫事服務費普遍定價低。比如山東省，網際網路醫院複診一次僅收6元挂号費。定價太低，無法覆寫成本，醫院負擔重，醫生積極性受挫。在某第三方平台上，記者看到，某三甲醫院乳腺外科副主任醫師，一次15分鐘電話問診定價499元。業内人士稱，在這種情況下，醫生完全可以“用腳投票”。
北京某三甲醫院相關負責人告訴記者，因網際網路醫院醫事服務費定價低，醫生積極性不高，醫院也沒有強制要求醫生線上接診，其網際網路醫院處于虧損和基本閑置的狀态。
還有些定價“一刀切”，專家号和普通号價格一樣。衡反修說：“醫院不靠這筆錢創收。但定價是一杆秤，衡量着醫生的勞動價值，應該有差異。而且，統一價格不利于患者分流。”
不過，公立性網際網路醫院受政策限制，定價隻能按規定來。
醫學咨詢亦如此。由于醫學咨詢服務不屬于國家醫保目錄上的項目，醫保不對其定價。同時，醫院不能自行定價收費，否則相關部門會以“亂收費”名義開出巨額罰款。
“是以，公立性網際網路醫院要麼無償做醫學咨詢，要麼不做。很多醫院覺得，那不如不做。”盧清君無奈道，“原本最有資格和能力做醫學咨詢的公立醫院及其網際網路醫院，卻因收費限制而無法提供醫學咨詢和就醫指導服務。患者隻能求助于企業搭建的醫學咨詢平台，資訊可信度和科學性都難保障。”
3
市場推波助瀾
網際網路醫院出現亂象
據現有規定，網際網路醫院隻有兩種類型：實體醫療機構的網際網路醫院；依托實體醫療機構獨立設定的網際網路醫院。
無論哪一種，網際網路醫院必須依托實體醫療機構。企業參與網際網路醫院建設隻能作為技術供應方。“但在金融運作巨大利益驅使下，部分網際網路醫院被當做用于資本運作的‘牌照’，而且違規違法的動作很多。”盧清君表示。
比如，一些網際網路企業依托基層一級醫療機構獲得網際網路醫院執業許可證後，主導了網際網路醫院的建設營運管理，試圖把醫院變成“企業”，甚至借助網際網路醫院資質開展“先開藥後補方”、以咨詢名義變相進行網際網路首診、處方壟斷加價等違法行為。
此外，還有些企業提供不專業的技術對接方案，給醫院資料安全、生産系統的業務性能以及患者隐私保護帶來潛在風險。“很多企業想的是搶入口、搶賽道、搶融資，但真正要把網際網路醫院建好，需要業務和技術上的長期積累和沉澱。”曹磊直言。
由于一些企業熱衷于跑馬圈地，網際網路醫院的真正面容變得模糊不清。“因為，關于網際網路醫院的很多概念被混淆了。”盧清君說。
業内人士寄希望于強有力的監督手段遏制上述亂象。目前，全國絕大部分省市都建立了網際網路醫院監管平台，國家衛健委已釋出網際網路醫院行業準入規範和細則，《網際網路診療監管細則（征求意見稿）》也已向全社會公開征求意見。可是，省級監管平台能力參差不齊，而且普遍缺乏監督執法力度。
“誰來管？誰來罰？罰多少？衛生監督、市場監督的執法權限和執法範圍不明确。”盧清君說，“現在是有監督管理條文、沒有監督執法機制。假如隻有法律、沒有警察，能制止犯罪嗎？”
衡反修也表示，網際網路醫院監管平台主要用來準入登記和傳輸基本資料，現場複核、行政處罰等實質性監管手段的确有欠缺。
通往網際網路醫院的路并不明朗，很多醫院在建與不建網際網路醫院的十字路口張望。
對此，盧清君解釋：“關于網際網路醫院發展的地方政策配套措施未及時跟進中央政策，且網際網路醫院監督執法主體缺位，現有政策難以有效落實，制約了我國網際網路醫院規模化和規範化發展。”
4
走出困境
需要政府和醫院共同努力
專家認為，網際網路醫院發展的當務之急是走出“建不起來”和“建而不用”的困境。
從政府層面看，盧清君建議地方政府盡快完善配套措施。“一是地方準入政策不能過嚴，如果省級準入标準超出了國家準入原則，是不合理的。二是及時調整網際網路+醫療相關物價趨向合理，各醫保統籌區應遵照國家部委相關政策的基本原則，結合實際情況，科學測算網際網路醫院建設運維成本，讓定價覆寫成本又能充分展現對醫師勞動價值的尊重。”
針對網際網路+非醫療服務，專家表示，有關部門應建立非營利性醫療機構開展醫學咨詢等非診療行為的定價機制，落實“放管服”政策，将非診療服務行為的定價權交給服務提供方，并與醫保部門和衛生監督管理部門協同一緻。
與此同時，當地政府應積極承擔監督責任。盧清君認為，網際網路+醫療的過程監管應由網際網路醫院注冊地的衛生監督部門履行監督執法責任，要強化網際網路醫院依托的實體醫療機構的執業管理責任。
“破除網際網路+醫療發展的政策藩籬，需要各級衛生健康、衛生監督、醫療保障等行政部門加強上下級關聯、跨部門協商，務實貫徹各部委的頂層設計和指導意見。”盧清君說。
從醫院層面來看，專家強調，醫院管理者要統籌考慮。
“網際網路醫院的前提一定是安全。”衡反修說，診療安全排在第一位，首診沒有納入網際網路醫院就是出于對安全的考量。資料安全也很重要，診療資料要對接網際網路，資料接口多，要防止資訊洩露。
做好頂層設計是網際網路醫院的關鍵。“我國關于網際網路醫院建設的政策體系比較完善，醫院要按照指揮棒來，找準定位、補齊短闆，做好成本和品質控制。在此基礎上，做出特色，并且不斷疊加新功能、優化使用者體驗。”曹磊強調，“網際網路醫院建設不是簡單的資訊化項目，醫院一把手一定要統籌各部門參與，不能扔給資訊中心做甩手掌櫃。”
衡反修對此很認同。北大惡性良性腫瘤醫院建網際網路醫院時，來自不同部門和科室的專家經常一起讨論：患者和醫生有哪些需求，怎麼利用網際網路醫院滿足他們。
線上接診患者時，偶爾會出現電腦卡頓甚至黑屏的現象。陳輝希望能不斷改進技術，優化網際網路醫院系統。盧清君強調：“醫院管理者一定要有足夠的膽量做技術創新，并且充分考慮技術的優越性和風險性。能不能用人臉作為密鑰？在違反保密原則的情況下就不能用。能不能将HIS（醫院資訊系統）與外部系統直接對接？在幹擾HIS工作狀态時，就是要規避這些風險。技術問題都想清楚了再用。另外，網際網路醫院的管理者要務實，不能搞資料造假。”
曹磊感慨，近年來在網際網路醫院的浪潮中，有人看到了風向，有人看到了阻力，有人在期盼政策，“無論如何，在可預見的未來，公立醫院推動網際網路醫院建設高品質發展是必然趨勢。”
而在起起伏伏中，王曉東堅信，無論醫院以何種形式存在，醫學面對的不僅是疾病，也是人類的情感和人性，醫學的人文關懷不會缺席，醫學的初心不能被忘記。（報道中孫靜為化名）
文中圖檔除注明外由視覺中國提供
科技日報 深瞳工作室出品
微信編輯丨張爽
稽核丨朱麗
終審丨劉海英