小王今年26歲，一大早，他就拿着一張急診挂号單，慌張地奔到醫生面前：我可能出大事了。
醫生問：“你哪裡不舒服呀？”
小王多次欲言又止，最後扭扭捏捏地小聲說，“我早晨起床上廁所時，發現尿中有血……”
說完之後，小王各種内心戲開始上演：連尿中都有血，我是不是快不行了？
來源：站酷海洛
尿中帶血色，這個讓小王坐立不安的問題到底是什麼原因？嚴不嚴重？
醫生經過一番詢問得知，原來小王前一晚，逛超市，發現了超市紅心火龍果打折促銷，然後買了很多紅心火龍果，然後回家後，都…吃…了……
有些蔬菜水果，尤其紅心火龍果、甜菜中的天然色素含量高，有時可将人的尿液染紅，甚至可将大便染紅，看起來像血便。（原來“血尿”真相是這樣啊！）
事實上，引起尿液變紅的原因有多種，顔色也不一樣。比如暫時一過性的，也有病理性的血尿。千萬不要因為看見尿中帶血，就驚慌失措。
健康人在劇烈運動，重體力勞動以後、冷水洗澡，或者站立時間過長有時可以出現暫時性血尿。
有的人食用了某種帶顔色的蔬菜水果，也可能出現尿液變紅。
某些藥物及其代謝産物，如利福平、苯妥英鈉、酚噻嗪等，也可導緻尿液變紅。（利福平，是一種紫紅色結晶狀粉末，口服用利福平後，可使尿液呈紅色或橘紅色，但是做尿正常檢查，尿内并沒有發現紅細胞。 ）
血尿，是臨床常見的現象。顯微鏡下血尿的檢出率從1%到18%不等，這取決于患者的年齡、性别、檢測頻率和危險因素的存在[1][2][3]。病理性的血尿，可以由多種原因引起，則需要詳細區分和鑒别。
一般來說，血尿分為鏡下血尿和肉眼血尿。
正常人随機留取的一次尿，如果不離心濃縮，顯微鏡下難以觀察到紅細胞。尿液離心濃縮以後，在高倍鏡視野下偶然能看見紅細胞，正常情況下，離心尿中一般不超過3個/HPF。
當尿液離心沉澱以後，顯微鏡下每個高倍鏡視野中，紅細胞>3個時，稱為鏡下血尿，這個時候肉眼一般不能看到尿液變成明顯的血色。
當1L尿中，含血量在1mL以上時，肉眼能觀察到尿呈紅色，醫學上稱之為肉眼血尿。
根據尿液紅細胞的形态，可以将血尿分為三種。
1. 均一性紅細胞血尿
此時，尿中紅細胞>8000/mL。超過70%的紅細胞外形及大小正常，紅細胞膜完整。紅細胞形态單一。
多為非腎小球源性血尿。主要指腎小球以下部位和泌尿通路上的出血，多因毛細血管破裂引起出血，紅細胞不通過腎小球基底膜裂孔，是以形态可正常，呈均一型[4]。
紅細胞增多為主，尿蛋白不增多或增多不明顯。
下圖所示，光學顯微鏡下，紅細胞形态基本正常。
來源：臨床檢驗診斷學圖譜
2. 非均一性紅細胞血尿（變形紅細胞性血尿）
此時，尿中紅細胞>8000/mL。但超過70%的紅細胞有兩種以上的變形，紅細胞出現三種類型形态學改變：大小變化；形态異常；血紅蛋白含量變化。
多為腎小球源性血尿，由于紅細胞通過病理改變的腎小球基膜時，受到擠壓損傷，同時受到不同pH和滲透壓變化的影響，細胞大小不ー，血紅蛋白含量不一、細胞膜變化較大、并出現大小形态各異的影細胞和棘細胞，多形性變化的紅細胞常超過50％[5]。
常伴有尿蛋白常增多，顆粒管型、紅細胞管型、腎小管上皮細胞等。
如下圖，為光學顯微顯微鏡下，紅細胞體積偏大且，大小不等，大部分細胞成皺縮現象和車輪鋸齒樣改變。與尿液比密和滲透壓改變有關[6]。
3. 混合性血尿
此時，尿中含有均一性和非均一性兩類紅細胞。
1. 均一性血尿：
暫時性的鏡下血尿：劇烈運動，長時間站立，冷水浴，重體力勞動。
泌尿系統疾病：如泌尿系統發炎、結石、結核、惡性良性腫瘤、腎移植排斥反應、先天性尿路畸形、外傷等。左腎靜脈受壓綜合征，腎血管疾病，如腎靜脈血栓、動靜脈瘘等。藥物導緻腎及膀胱損傷，如環磷酰胺[7]。
生殖系統疾病：前列腺炎，精囊炎等。
全身性疾病：感染性疾病；内分泌代謝疾病；血液病如血小闆減低性紫癜、血友病；心血管疾病，結締組織病。
腎結石的類型，來源：站酷海洛
2. 非均一性血尿：
常見于急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡性腎炎、腎病綜合征等。
出血多不是起源于一個部位，有腎小球源性血尿，也可能伴有非腎小球源性血尿。引起混合性血尿的疾病不多，IgA腎病居于首位。
出現血尿，常做哪些檢查？
不同原因，常需要不同的檢查，當出現血尿不适症狀時，可以去當地正規醫院就診，由醫生根據病情需要，選擇不同的檢查方法。常見的檢查有如下幾種，還有其他一些檢查，醫生會根據病情需要來定。
1. 尿正常加沉渣鏡檢：
尿正常檢測有無尿蛋白， 尿沉渣觀察有無紅細胞管型及顆粒管型、白細胞管型等。
2. 尿紅細胞位相：
70%以上紅細胞為異常形态（畸形或多型性）可确定為腎小球性血尿。
3. 尿三杯試驗：
現臨床已不常用，收集初、中、末段尿液進行肉眼觀察和顯微鏡檢查。
如果血尿以第一杯為主，多為尿道出血， 如發炎、異物、結石、息肉或陰莖段尿道損傷;
排尿血尿以第三杯為主，或滴血常見于多為膀胱出血。
如果三杯均有血尿，多見于腎髒或輸尿管出血。
4. 尿細菌學檢查:
症狀符合尿路感染的患者，應留取清潔中斷尿，做細菌培養和藥物敏感試驗。
症狀懷疑有尿路結核時，需離心濃縮尿，塗片抗酸染色後，查找抗酸杆菌。為提高檢出率，尿液樣本應連續送檢3次以上。
5. CT 掃描。
6. B 超檢查。
7. 靜脈腎盂造影(IVP)。
8. 腎髒細胞學及組織學檢查。
血尿産生的原因很多，病因不同，臨床症狀不同、各項檢查結果也不盡相同。出現血尿，及時就醫，醫生會根據病史、查體和輔助檢查結果，綜合分析判斷。詳細步驟參見下圖[8]。
合理休息，避免劇烈運動。
出現血尿，不要慌張失措，積極到當地正規醫院就診，由醫生判斷是暫時性血尿還是病理性血尿。如果是病理性血尿，在醫生指導下，積極對因、對症治療。
參考文獻
[1] Avellino, G.J., S. Bose, and D.S. Wang, Diagnosis and Management of Hematuria. Surg Clin North Am, 2016. 96(3): p. 503-15.
[2] Bolenz, C., et al., The Investigation of Hematuria. Dtsch Arztebl Int, 2018. 115(48): p. 801-807.
[3] Donehower, L.A., et al., Integrated Analysis of TP53 Gene and Pathway Alterations in The Cancer Genome Atlas. Cell Rep, 2019. 28(5): p. 1370-1384 e5.
[4] 熊立凡，劉成玉.《臨床檢驗基礎》第4版，人民衛生出版社，2007,174-176.
[5] 萬學紅，盧雪峰.《診斷學》（五年制第8版）,人民衛生出版社,2013,316-317.
[6] 王建中《臨床檢驗診斷學圖譜》,人民衛生出版社,2012,578-580.
[7] 周潔清，姜紅. 血尿的病因及發生機制[J]. 中國實用兒科雜志, 2014, 29(4):245-248.
[8] 劉鳳奎，陳海平.血尿臨床診斷思路[J].中國臨床醫生雜志,2016,44(2):22-25.
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