曹彬教授：新冠治疗要相信证据，不迷信权威

作者：北京中医药大学 商潋涵 国家呼吸医学中心 中日友好医院 曹彬

国家呼吸医学中心 中日友好医院 曹彬

COVID-19大流行仍在继续，变异病毒株给全球疫情防控带来了更严峻考验。这要求临床医务工作者更需要基于循证医学的证据来指导临床实践，客观规范地应对新冠疫情。

疫情初期，仅有部分观察性研究、小样本临床试验提示羟氯喹可能会带来临床获益，这一未经严格RCT评估安全有效的药物在全世界范围内被广泛的超适应症使用。后续多项RCT分析证明，在降低病死率、加速临床恢复、缩短住院时长等重要临床结局方面，羟氯喹治疗并未能带来获益，甚至可能增加不良事件的发生率。随着证据的不断积累，后续更新的各国指南已不推荐使用羟氯喹。

羟氯喹在疫情初期普遍滥用的案例，这对于我们合理应对一项新发突发急性传染病带来了重要启示：严格设计的RCT来评估候选药物的有效性及安全性对于形成临床决策意见至关重要。RECOVERY试验和SOLIDARITY试验通过大样本的RCT系统评估了多种药物的有效性和安全性，为临床决策提供了决定性证据。RECOVERY试验和SOLIDARITY试验等大型RCT的成功为今后的大流行研究提供了极具价值的模式。协调疾病流行地区的研究资源，扩大RCT样本量非常重要。由于小样本的RCT不能得出决定性的证据，应鼓励研究者更多地开展或参与多中心协作的大型RCT。

疫情早期IL-6R抑制剂即被作为治疗COVID-19的候选药物，并在全球进行了多项RCT研究，但是不同研究间的结论并不完全一致。2020年公布的五项RCT中只有一项提示临床获益，这五项试验的meta分析提示托珠单抗治疗不能降低患者的病死率，因此，疫情早期的指南均不推荐使用托珠单抗。2021年REMAP-CAP试验和RECOVERY试验表明接受托珠单抗治疗降低了病死率和有创机械通气风险。更新的meta分析提示，托珠单抗可以降低COVID-19患者的病死率。目前一些指南已在部分重症人群中建议临床医师可考虑在糖皮质激素治疗的基础上使用托珠单抗。托珠单抗的例子说明将高质量的研究证据快速应用于临床、并根据新出现的证据动态更新指南推荐意见十分必要。同时，在阅读指南时需要注意证据适用人群，证据的局限性和不同指南制订方法学的差异。

“不伤害”是临床实践的基本原则。临床医师应基于证据进行用药，避免盲目的超适应症用药。特别对于新发突发传染病，看似有用的药物很可能后续被证明无效、甚至有害。临床医师应尊重证据，结合临床实际解读证据，不迷信任何形式的“权威”。

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