李医生第一次见到王斌（化名）是在北京协和医院的呼吸重症监护病房。当时这个18岁的男孩正在不停的咯血，染着鲜红色血液的纸巾快装满了一塑料袋。他默不作声地喘着粗气，心率不停的增快，血氧和血红蛋白持续下降……
刚成年的男孩尝试吸烟后一直咳嗽、咯血，最后的诊断出乎意料！
这个年轻的患者何以至此？他咯血的原因又是什么？李医生讲述了男孩就医时的经过：
王斌是在第一次尝试吸烟后就出现了间断咳嗽的症状，当时他对咳嗽症状并没有太在意，以为只是着凉了，但没过多长时间就开始咯血了，间断的一口一口的血痰。家人赶快带着他去看病，从当地的二级医院到三级医院，抽血、拍片、气管镜、颈部淋巴结活检、介入栓塞等该做的检查都做了，甚至在气管镜检查过程中发生大咯血抢救，但仍没有找到病因。
孩子及家属也越来越着急，最后来到了北京协和医院。在协和医院也完善了相关的检查化验，并没有得到什么对诊断有提示意义的结果，打算进一步行气管镜检查查找病因。鉴于上次行气管镜检查的凶险过程，患者及家属很是抵触，但为进一步查找病因，最终患者及家属还是同意检查了，幸运的是此次过程顺利，不幸的是检查结果是阴性的，依然不能给诊断带来帮助。
因为他经常有口腔溃疡，医生也曾怀疑他是不是得了好发于年轻人的白塞病，还给他做了针刺试验，但结果也是阴性的。对于这样一个年轻患者，综合他的病史、辅助检查以及既往抗感染治疗的效果（病灶似有缩小），医师推测他很可能是一些特殊感染（分枝杆菌），于是给予经验性的抗感染治疗。在住院两周之后王斌出院了，回家继续口服抗感染药物治疗。
但这次在协和医院的就诊经历并没有成为他疾病的结局。在家吃了三个月的药物后，咳嗽越来越重，同时还增加了前胸、后背的疼痛。为此他不得不再一次来到北京协和医院。
为了找到病因，医生在权衡利弊之后，建议再次给王斌行气管镜检查。王斌在这之前已经做了三次气管镜，前两次是在当地医院做的，第三次是在协和医院住院时做的，但三次气管镜都没有得到有价值的结果。所以对于这次气管镜，王斌本人及家属仍然是很有顾虑的。和他有着同样担心的是他的主治医生，但为了明确诊断，他们别无选择，在充分与患者及家属沟通病情及说明检查的必要性及风险后，患者及家属最终愿意与医生一起冒险。随即就出现了文章开头那一幕，但在医护人员的全力抢救之下，血很快就止住了。
病理检查大大出乎大家的意料，居然是肺癌，进一步PET/CT检查已有多发骨转移、脑转移。得到这个结果，医生和家属的心情是五味杂陈。一方面兜兜转转将近一年终于找到了病因，另一方面这个病对于一个孩子来说实在是不能承受之重。
CT并不能诊断肺癌，病理学检查才是金标准
很多读者在听到这个结果是可能会有疑问，为什么肺癌的诊断这么困难？我们平时肺癌的筛查不是都做CT吗？李医生对肺癌的检查也做了解释，我们常见的肺癌筛查只是初步的检查，并不能“一锤定音”，要确诊肺癌需要多方面的检查与判断，肺癌常见检查有以下项目：
肿瘤标志物检测：抽取一定量的静脉血进行化验，对肿瘤的诊断有提示意义，但不能确诊。
痰液检查：通过患者咳出的痰经过细胞学检查查找癌细胞，但找出的几率比较小，而且可能还有一定的假阳性。
影像学检查：行CT或增强CT检查是肺癌筛查的重要手段。能够发现肿瘤的原发部位和周围血管、淋巴结的情况，但对于微小病灶、可疑病灶难以判断。
穿刺活检：通过支气管镜、肺穿刺和胸腔镜等来明确病理学诊断，是诊断的金标准。在病理学的基础上有些类型的肺癌还可以做分子基因检测，以便制定后续治疗方案。
病理是诊断的金标准，但并不是所有的病理都是那么容易获取的，正如患者王斌，冒着生命危险做了四次支气管镜活检才找到它。由此可见并不是所有的肺癌都容易诊断出来。
胸痛、声音嘶哑、颈面部水肿等都是肺癌的症状
男孩的咳嗽和咯血是肺癌的最常见症状，但不具有特异性，这么长时间没有确诊一是没有病理学的证据，二是他的年龄太小并不是肺癌的高危人群。从常规诊断思路来说，一般是先考虑常见病，再考虑少见病，这个年纪的孩子，一般更容易会被认为是感染性病变，下面我们就来看看肺癌还有哪些症状：
咳嗽：是肺癌最常见的症状，几乎一半的肺癌患者开始都以咳嗽为主要症状，常表现为刺激性干咳。
咯血：表现为持续或阵发性的咯血痰或痰中带血丝甚至口吐鲜血。
呼吸困难：表现为气短或喘息。
发热：肿瘤阻塞气管引发肺炎或肿瘤组织坏死会有发热的症状。
胸痛：约四分之一的肺癌患者会有胸痛的表现，王斌在后期也出现了胸痛的症状，当出现持续剧烈的疼痛是提示肿瘤可能侵犯胸壁组织，有的人还会出现肩部及背部的疼痛，这时肿瘤可能已经侵犯胸壁外组织。
声音嘶哑：因肿瘤直接压迫或淋巴结肿大压迫喉返神经会引起声音嘶哑。
上肢、颈面部水肿：肿瘤直接侵犯纵隔或转移的肿大淋巴结压迫上腔静脉引起上腔静脉回流受阻所致。
眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧胸壁或额部少汗或无汗以及感觉异常：肿瘤压迫颈部交感神经所致。
除了原发肿瘤生长引起的和侵犯邻近组织引起的症状，当肿瘤转移到远端时也会引起相应组织器官的症状。王斌的肺癌已经转移到的全身的骨骼和脑部，但他本身并没有异常表现。但如果存在骨转移，需要警惕发生病理性骨折。约有10%的脑转移会发生神经中枢症状，如头痛、恶心、呕吐、肢体活动障碍等，没有症状可能是因为转移灶尚没有引起占位效应。
李医生再次见到这个男孩子是在一个月前，也就是抗癌治疗大约9个月后，当时他的病灶与之前相比已经小了许多，李医生用“活蹦乱跳”来形容他。王斌之所以效果这么好是因为他的肺癌存在ALK融合基因，李医生给他采用了靶向治疗。但事实上对于青少年肺癌的预后并不乐观，有研究显示青少年肺癌的5年生存率只有26%。
专家简介 李亚坤
北京协和医院呼吸与危重症医学科2019级外院专科医师。
本文完
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排版：金豆
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