世界结核病日丨耐药结核患者负担最重，如何减负？

2021年2月6日，北京地铁站厅，结核病防治宣导公益广告。（视觉中国/图）

作为人类健康史上最古老的传染病之一，结核病至今仍是传染病中的“头号杀手”。

世卫组织此前发布的《2021年全球结核病报告》（下称《报告》）显示，2020年全球新增1000万人罹患结核，约150万人因此离世。

一个更令人担忧的事情是，新冠肺炎疫情影响之下，被诊断发现、获得治疗的结核病患者的人数正在走低。《报告》显示，2020年有约410万人患病而未得到诊断和治疗，这些隐匿的活动性结核病患者，可能在未知病情未获治疗的情况下，出现病情恶化并继续传播。叠加全球缩减结核防治经费的投入，约有47%的结核病患者出现了家庭灾难性支出（个人自付费用占家庭年收入的20%以上）。

2022年3月24日是第27个“世界防治结核病日”，主题为“生命至上，全民行动，共享健康，终结结核”。3天前，在北京大学全球健康与创新传播系列研讨班上，“统筹多方力量，为结核患者减负”成为了各方专家关注的主题。

“老年患者，特别是农村老年患者，经济条件差、基础疾病多，治疗难度大，费用高，容易发生‘灾难性’支出，出现‘因病致贫，因病返贫’的情况。”武汉大学公共卫生学院教授毛宗福谈到，应从完善公共政策、加大资金投入、加大中央财政转移支付、带量采购降低药品价格等多方面来为患者“减负”。

灾难性支出比例应“清零”

2030年终止结核病的全球战略目标，正在遭遇一系列的挑战。

《报告》显示，全球用于结核病预防、诊断、治疗的防治经费，2020年出现了下降，实际经费投入不到目标经费的一半：在联合国大会结核病防治问题高级别会议上，设立的全球目标为每年投入130亿美元，但2020年实际只有65亿美元。

“而且在结核病发病率、死亡人数下降方面，目前取得进展的速度也还不够快。”杜克大学全球健康研究所常务副所长汤胜蓝介绍，按照联合国可持续发展目标（SDG）的要求，在2015-2020年，结核病发病率应下降20%，目前只下降9%；死亡人数应下降35%，实际只下降14%。

结核防治经费的多少不止关系到结核病的基本服务预防和诊断治疗，还关系到结核病患者的经济负担，全球近半数患者出现了灾难性支出。按照SDG原本的计划目标，出现灾难性支出的结核病患者数，在2020年即应“清零”。

“中国比全球平均水平稍微好一点，但也尚未达到目标。”汤胜蓝认为，中国的基本医疗保险保障覆盖率非常高，可能超过96%，且国家医保对结核病有倾斜政策，譬如居民基本医疗保险将结核病纳入门诊慢特病，报销比例达到了60%-70%等，取得了诸多进展。

汤胜蓝同时强调，对于国内的低收入家庭来说，灾难性支出仍较为普遍。医保与医疗政策存在不协调，医保起付线较高；患者使用的部分药物和检查，特别是耐药患者使用的部分药物，尚未纳入医保报销范畴；缺乏专门的结核病社会保障机制，尤其是医疗救助机制等，均是国内当前存在的不足，需进一步完善相关政策。

耐药患者负担最重

肺结核属公共卫生疾病，一个传染性肺结核患者每年可传染10-15人，预防是最经济的防控手段。“既要防被感染，也要防感染他人，还要防止产生获得性耐药及并发症。”毛宗福说。

毛宗福指出，中国目前的肺结核疾病负担，主要来自耐药性肺结核病患者。相较普通肺结核，耐药性肺结核治疗周期更长、治疗更复杂、费用更高，疾病负担情况更加突出。

“耐药结核患者中，50%属不规则治疗产生的获得性耐药，50%是直接被耐药结核分枝杆菌感染的原发性耐药。”毛宗福在研讨会上分享《肺结核患者减负措施与建议》时说道。

由于结核病治疗周期较长，普通型患者平均治疗6-8个月，耐药肺结核的治疗更需持续24个月左右，如何规范医疗服务行为、减轻患者费用负担，提高治疗依从性等问题，尤为关键。

目前，大陆实施“三位一体”的结核病防治模式——主要由地（市）和县一级的定点医院，负责结核病的诊断、治疗和管理。而医保对供需双方的行为都有影响，围绕医保支付方式进行改革，建立对医疗机构的约束和激励机制，将有助于引导和鼓励医疗机构主动发现病人，主动管好病人。

“医保不仅仅是负责支付，更重要的是要保证参保者获得高质量的医疗服务。要在开展支付改革、控制医疗费用的同时，保证医疗服务质量，这不仅是对肺结核的治疗，在其他疾病治疗中，在整个医保管理中都是需要加强的。”南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应说。

毛宗福也在会上谈到深化结核病防控工作的重要意义，“当前也是一个（消除结核病的）最佳窗口期。如果结核杆菌进一步变化，将来可能真的就无药可治、无法治愈了，那就很糟糕了。”

南方周末记者 崔慧莹