以下文章来源于医学界呼吸频道 ，作者上海公卫呼吸重症
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病例简介
患者，男，45岁，江西人，因“头痛伴发热半月，烦躁谵妄2天”入院。
现病史
患者半月前开始无明显诱因下出现头痛，持续性胀痛，病初不剧烈，能入眠，胃纳尚可，交流正常，同时出现畏寒发热，体温最高39℃，无呕吐，无视物模糊，无明显咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无黑便及便血，无尿急尿频尿痛。当地医院治疗后效果欠佳（具体不详），2021-11-20转院至上海某三甲医院，2021-11-22脑脊液检查示：总蛋白2750mg/L、葡萄糖1mmol/L、氯101mmol/L、中性粒细胞百分比36%，血结核分枝杆菌γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性，胸部CT示：右肺散在多发实性微小结节，左肺上叶尖后段陈旧性肺结核可能，双侧胸膜局部增厚，头颅MR示左侧基底节区及额颞叶小片异常信号。予阿昔洛韦、哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、亚胺培南抗感染，甘露醇、七叶皂苷钠降颅压，艾普拉唑护胃，退热、止痛等对症治疗后症状无明显好转。2021-11-25上午患者开始出现烦躁不安、谵妄，无法交流。2021-11-26转至本院进一步诊治。
平素体健，2月前曾在当地医院行“肾结石”碎石术，具体不详，术后恢复尚可。
个人史、婚育史、家族史无特殊。
▌ 入院查体
T 36.2℃，P 90次/分，R 28次/分，BP 123/77mmHg急性病面容，神志谵妄，精神欠佳，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，心肺听诊未及明显异常，肢体无水肿，巴氏征可疑阳性。
▌ 入院初步检查
血常规：白细胞计数（WBC）7.02×109/L、中性粒细胞百分比（NEUT%）90.2%、淋巴细胞百分比（LYMPH%）3.7%、血小板（PLT）181×109/L、血红蛋白（HGB）120g/L。
血生化：谷丙转氨酶（ALT）19U/L、谷草转氨酶（AST）20U/L、总胆红素（TBIL）13.7umol/L、白蛋白（ALB）38.61g/L、钾（K）3.03mmol/L、氯（Cl）97.4mmol/L、钠（Na）132mmol/L、尿素（UREA）4.12mmol/L、肌酐（Cr）77.2umol/L、尿酸（UA）156.00umol/L、肾小球滤过率（eGFR）100.43ml/（min*1.73m2）。
凝血功能：凝血酶原时间(PT)14s、活化部分凝血活酶时间（APTT）34.2s、D-二聚体0.93ug/ml、INR 1.09。
心肌标志物：肌钙蛋白I（cTnI）＜0.02，B型脑尿钠肽97.39pg/ml。
降钙素原：0.06ng/ml。血清淀粉样蛋白测定：125.55mg/L。
乙肝病毒肝炎标志物：乙肝表面抗原187.48IU/ml、抗HBe抗体0.71S/CO、抗HBc抗体8.15S/CO，余均阴性，乙肝病毒核酸PCR：＜100IU/ml。
免疫球蛋白：免疫球蛋白E（IgE）513.00IU/ml，余未见明显异常。
肿瘤标志物：神经元特异烯醇化酶（NSE）22.47ng/ml，余未见明显异常。
隐球菌抗原检测、GM实验、G实验、抗丙型肝炎抗体、抗梅毒螺旋体抗体、HIV抗原/抗体、糖化血红蛋白、淋巴细胞亚群检测、自身抗体均未见明显异常。
头颅CT平扫：左侧侧脑室旁低密度占位；脑内散在腔梗缺血灶，脑组织广泛肿胀，轻度脑积水。
图1
外院脑脊液NGS回报：结核分枝杆菌复合群。
胸部CT平扫：两肺散在多发实性、磨玻璃结节，左肺上叶陈旧性结核可能；两肺胸膜下慢性炎症。
图2
▌ 初步诊断
结核性脑膜炎；陈旧性肺结核可能；乙肝表面抗原携带者
▌ 初步治疗
积极抗结核治疗（利福平、异烟肼、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺片），抗炎（地塞米松）；脱水（甘露醇）；抗病毒（恩替卡韦）；辅以保肝、护胃、补钙、抗凝、营养支持等治疗。
治疗经过
2021-11-30患者躁动较前好转，对答部分切题，复查脑脊液指标好转。
2021-12-06至12-20患者无明显烦躁，意识状态逐渐好转，思维逐渐清晰，对答流畅，可下床活动，活动耐量逐步增加。多次复查脑脊液各种指标逐步恢复，静脉抗结核药物改为口服，激素逐步减量。
2021-12-25患者病情稳定，予办理出院，当地医院随访。
治疗期间脑脊液变化
表1
★专家点评
张晓林主任 上海市公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科
中枢神经系统结核致死率很高，延迟治疗可导致预后不良的风险显著增加，故怀疑该诊断时应尽早开始经验性抗结核治疗。强化期疗程不少于2个月，全疗程不少于12个月。强化期的抗结核治疗方案应包括≥4个有效的抗结核药物，其中首选异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三个药物，其他初始抗结核药物从乙胺丁醇及二线注射类药物中选择。有研究显示强化期静脉使用高剂量利福平、利奈唑胺和氟喹诺酮，可能使重症患者获益。巩固期的抗结核治疗方案包括至少含异烟肼和利福平在内有效的抗结核药物。耐药与CNS结核患者的预后较差有关。有研究发现异烟肼和利福平均耐药是死亡的有力预测指标。
多项研究表明，糖皮质激素能降低HIV阴性结核性脑膜炎患者的短期病死率。中枢神经系统结核病患者尤其重症患者以及抗结核治疗过程中出现矛盾现象的患者需要接受糖皮质激素治疗。地塞米松每日剂量从0.3～0.4 mg/kg起始，逐渐减停，通常疗程为4～8周。脑内结核瘤患者的疗程可酌情延长。
糖皮质激素可能导致免疫抑制、减慢结核分枝杆菌清除，减轻脑膜炎症的同时造成部分抗结核药物渗入蛛网膜下腔的能力减弱，可能引起胃肠道出血、电解质失衡、高血糖和机会性感染等并发症，这些需要在治疗方案中整体考虑。该患者乙肝表面抗原阳性，在激素的大量、长期使用的情况下需要密切关注病毒被激活的可能，因此预防性抗病毒治疗也是必要的。
李锋主任 上海市公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科
该患者的最终确诊是依靠脑脊液的NGS检查结果，该技术目前在临床应用上逐步推广开来并且发挥了巨大作用。既往有几期关于NGS的内容，对该技术已进行解读，在此不再赘述。
在我们最初接触到该患者时，并没有回报该NGS的检查结果，这时我们掌握的信息如下：1、头痛、发热2周；2、开始出现精神症状（烦躁谵妄）；3、肺部几乎没有病灶；4、头颅CT（缺乏MR）提示广泛水肿；5、典型的脑脊液变化（低糖、低氯、高蛋白）。这时已经满足了“临床诊断”的条件。
结脑一般来源于肺结核的播散，也正是这个原因，在诊断结脑时，很重要的诊断线索是来自于肺结核的诊断。无论是典型的肺结核影像、还是细菌学检查，一旦确定肺结核的诊断，一般就用“一元论”来解释颅内的病变。
很有意思的一个问题是，这个患者既无明确肺部活动性病变，同时也没有明确的基础疾病病史（家属一直反映该患者既往身体素质非常好）。追问病史发现患者2个月前做过“肾结石”碎石手术，2个月后就开始出现不明原因的发热和头痛。这两者之间是否有关，目前缺乏明确的依据。值得我们注意的是，并非所有的“结石”成分都是“草酸盐”“磷酸盐”等化学成分，有些则会包含有“细菌”的成分。从形态学看，结核常见的钙化形态之一就是包含在肉芽肿病灶中的钙化（并非整个病灶），即使我们认为钙化内的细菌不会活动，碎石的过程是否也可能激活肉芽肿内（钙化灶以外）潜伏的细菌，这个问题值得我们警惕。当然针对该患者而言，这些都只是推测。所幸该患者的治疗过程比较顺利。
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队