概念
1996年美國自主神經協會和美國神經病學學會在共識中指出，體位性低血壓（oh）是指站立3 min内血壓下降【收縮壓（sbp）≥20 mmhg或舒張壓（dbp）≥10 mmhg】。2011年美國自主神經協會聯合歐洲自主神經協會聯盟、世界神經病學聯盟自主神經研究組、美國神經病學學會自主神經分會對oh的概念進行了補充：①包括卧位高血壓（sh）在内的基線高血壓患者，血壓下降要求sbp≥30 mmhg；②對診斷msa的血壓要求更加嚴格（血壓下降sbp≥30 mmhg或dbp≥15 mmhg）。超過3 min出現oh被稱為延遲性體位性低血壓，延遲性低血壓的出現意味着疾病發展的早期階段，有研究報道指出延遲性體位性低血壓的患者在未來10年内，有一半患者将會轉化為典型的oh。在人群報道中65歲以上人群oh的總體發生率約20%，帕金森患者中30%~50%出現oh。
非神經源性體位低血壓（non-neurogenic oh）是指非神經系統病變導緻的oh，包括各種原因導緻的心輸出量降低和血管收縮功能減弱。神經源性體位低血壓（noh）則是由于神經系統疾病累及到自主神經功能障礙，如交感控制的中樞通路受損，或節後交感神經變性導緻腎上腺素受體激活障礙等，導緻不能在正常的體位變化中實作血壓的反射調整，進而出現oh的表現。noh臨床表現既有oh，也有sh，且心率反應性差。
noh的分類
臨床表現對noh的提示意義
當患者有相關的主訴或者已經發現oh，應重點從兩方面尋找。一方面是從自主神經系統的症狀中尋找是否有更多的支援自主神經損害的其他表現，包括排尿、胃腸道功能、視力的變化以及生殖系統的變化；另一個方面就是從神經系統的症狀和體征中尋找，包括認知、錐體外系的表現、小腦的體征以及周圍神經疾病。
四步法識别noh
1.相近的病史和查體——提高認識：5類人群，10個問題
1. 懷疑或診斷伴自主神經損害的神經退行性疾病時（pd、msa、paf、dlb）。
2.無法解釋的跌倒或暈厥。
3.診斷伴自主神經損害的周圍神經病時。
4.70歲以上老年，虛弱，或存在多重用藥。
5.體位性頭暈或非特異性站立位症狀。
1.近期有無暈倒？
2.站立位有無頭暈或頭重腳輕？
3.站立位有無視物障礙？
4.站立位有無呼吸困難？
5. 站立位有無腿發軟？
6.站立位有無頸部疼痛？
7. 上述症狀是否随坐下或躺下而改善或消失？
8.上述症狀是否晨起或餐後加重？
9.近期有無跌倒？
10.有無其他在站立位時3~5 min内出現的症狀，并随坐下或躺下而改善消失？
以上任何一題是肯定性回答，都需要進一步檢查！
2. 血壓監測——發現oh
●卧立位血壓：标準化測量，可延遲至10 min；
●傾斜試驗（hut）；
●動态血壓監測（abpm）;
●平均血壓：＜75 mmhg。
3.心率反應性——鑒别oh/noh
●△hr＜15；
●△hr/△sbp＜0.5 bpm/mmhg。
4.合并用藥回顧——排除非神經源性原因（藥物因素）
相關藥物
藥物類别
藥品名稱
α1拮抗劑
多沙唑胺、哌唑嗪、坦索羅辛、特拉唑嗪
利尿劑
速尿、托拉塞米、雙氫克尿噻、乙酰唑胺、螺内酯
硝酸鹽
硝普鹽、硝酸異山梨脂、硝酸甘油
β阻滞劑
普萘洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾
三環類抗抑郁藥
阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去郁敏
磷酸二酯酶抑制劑
西地那非、伐地那非、他達拉非
α激動劑
可樂定、胍法辛
輔助檢查
noh的輔助檢查有助于對疾病的确診，正常的輔助檢查包括血液的化驗、代謝方面的篩查、血容量、心髒結構和功能問題以及神經系統的結構損害。除此之外内分泌、代謝、惡性良性腫瘤以及炎性免疫相關的因素也值得關注。
治療目标
不以血壓調整至正常水準為目的，而是着重減輕症狀負擔，改善生活治療，減少病死率及緻殘率。
noh的治療
1.去除藥物影響
2.非藥物治療
●改變生活方式：
充分水化：2~3 l/d；
急性飲水：30 min内240~480 ml；
鹽攝入：2.3~10 g/d；
頭高位：高于足水準15~22 cm，或10~30°；
身體狀況：下肢力量訓練，推薦動感單車、劃船機，不推薦跑步機；
食物：少食多餐，低gi；
避免環境溫度過熱，如熱水澡、三溫暖。
●實體治療（反壓力）：
下肢練習;
呼吸練習：緩慢深呼吸，鼻息；避免vaslva。
●外配裝置：齊腰彈力襪、腹帶。
3.單藥治療/聯合藥物治療
推薦處理流程
總結
noh與oh雖然是很單純的臨床現象，但是病理生理機制并不簡單，在多種疾病中均有表現，對于鑒别診斷很重要，此外也給患者帶來生活品質的影響。無論是診斷、識别還是治療都有規範化的步驟可以遵循，值得在臨床工作中加以更多的關注和應用。
參考文獻
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3. roy freeman, wouter wieling, felicia b, axelrod, david g, et al. consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. clin auton res(2011) 21:69–72.
4.帕金森病血壓管理專家共識 内科理論與實踐 2020，15（3）：176-183.
編輯 | 喬婷婷
審校 | 丁慧鑫