本文作者：北京大學第一醫院老年内科 劉梅林 胡蒙亮
阿司匹林
低劑量阿司匹林是心血管疾病（CVD）防治的基本用藥，近年來阿司匹林相關的出血等不良反應也引發廣泛關注。
低劑量阿司匹林是心血管疾病（CVD）防治的基本用藥。近年，阿司匹林相關的出血等不良反應引發廣泛關注。
美國預防服務工作組（USPSTF）通過最新系統證據審查和決策分析，評估了阿司匹林用于CVD一級預防的心血管保護作用和對壽命的影響。此外，工作組還進一步評估了阿司匹林用于CVD一級預防和二級預防人群的結直腸癌（CRC）發病率和死亡率的證據。
USPSTF納入了自2016年以來發表的3項新試驗和3項新隊列研究，通過1項微觀模拟模型按年齡、性别和CVD風險分層以及出血風險評估了阿司匹林用于CVD和CRC一級預防的利弊。
成果在釋出最終版本之前，相關草案、建議現處于線上意見征詢期。北京大學第一醫院老年内科劉梅林教授團隊第一時間解讀報告草案，與同道分享。
劉梅林教授
阿司匹林與壽命
模組化報告草案顯示，以品質調整生命年（QALYs）衡量，低劑量阿司匹林的淨獲益因開始服用的年齡、性别和10年 ASCVD風險水準而異。
40～59歲10年CVD風險≥5%和60～69歲、10年CVD風險≥10%的男性和女性服用低劑量阿司匹林進行一級預防可能終生獲益，服用阿司匹林後終生淨獲益為每1000人2.3～66.2 QALYs。
在40～49歲10年CVD風險≥5%的男性和≥10%的女性，以及50～59歲10年CVD風險≥7.5%的男性和≥15%的女性每1000人增加0.4～52.4生命年。
對于60～69歲、10年CVD風險≥10%的男性和女性，存在QALYs淨獲益，不延長壽命。
而對于70～79歲的個體QALYs不存在淨獲益、也不延長壽命。
阿司匹林與
心血管病一級預防
USPSTF報告的阿司匹林獲益主要包括減少非緻命性心肌梗死和非緻命性缺血性卒中，危害包括非緻命性主要胃腸道出血和顱内出血的增加。
大量證據表明，阿司匹林用于CVD的一級預防降低心肌梗死和卒中的風險，但不降低心血管死亡率或全因死亡率。
對于≥40歲無CVD病史但CVD風險增加的成年人，低劑量阿司匹林在降低心血管事件（非緻命性心肌梗死和卒中）風險有很小的益處，獲益的幅度随10年CVD風險的增加而增加，阿司匹林在年輕時開始使用時，終生獲益的幅度更大。
USPSTF認為成人使用阿司匹林增加胃腸道出血、顱内出血和出血性卒中的風險，在老年人群中有所增加。
低劑量阿司匹林用于心血管病一級預防，對于10年CVD風險≥10%的40～59歲男性和女性，可降低非緻命性心肌梗死和卒中風險，獲益的幅度随着10年CVD風險的增加而增加，可能終生獲益。
在60～69歲的人群使用阿司匹林CVD風險無明顯降低。
而年齡在70～79歲且10年ASCVD風險≤20%的患者服用阿司匹林有害無益。
在2016年的決策分析中，認為阿司匹林增加非緻命性和緻命性主要胃腸道出血。
2021年的更新提示
由于阿司匹林一級預防試驗中觀察到的緻命性胃腸道大出血數量非常少，更新後的系統證據審查無法直接評估。無論是否使用阿司匹林，胃腸道出血、顱内出血和出血性卒中的風險均随着年齡的增長而增加。
USPSTF報告提醒在決定是否開始或繼續阿司匹林治療時應考慮出血相關的風險因素，包括男性、糖尿病和胃腸道疾病史（如消化性潰瘍病）、肝髒疾病、吸煙和血壓高，以及非甾體抗炎藥、類固醇和抗凝藥物的使用情況等。
阿司匹林與結直腸癌
USPSTF報告強調阿司匹林對CRC發病率或死亡率影響的研究較少。在CVD一級預防試驗中，低劑量阿司匹林對CRC發病率和死亡率的影響證據也不足。
CRC發病率的結果因随訪時間不同而有很大的差異，開始使用阿司匹林10年後才會對CRC發病率産生影響，幾項長期研究提示阿司匹林服用10年以上可以降低CRC發病率。
由于研究中CRC導緻的死亡人數相對較少，無法準确評估阿司匹林對CRC死亡率的影響。阿司匹林對總體癌症發病率和死亡率的獲益無統計學意義。
2021年USPSTF更建立議
USPSTF建議使用阿司匹林前應首先進行風險評估并兼顧患者意願，對于CVD事件風險較高的個體（如10年CVD風險>15%或>20%），開始使用阿司匹林的益處更大。
決定是否開始使用阿司匹林應需要經過臨床醫生與患者充分溝通潛在益處和危害後共同決策，重視潛在益處的個體可能選擇開始使用低劑量阿司匹林。
對于使用阿司匹林的個體，若未發生出血事件，随着時間的推移，淨獲益繼續增加。由于随着年齡的增長出血風險增加，淨獲益減少，模組化資料提示在75歲左右停用阿司匹林可能是合理的。
USPSTF的決策分析顯示，為了準确估計阿司匹林是否應用于CVD一級預防，尤其是在吸煙率下降、他汀類藥物使用增加和更積極的高血壓管理背景下，有必要建立更精确、更個性化，基于真實世界的估算模型（例如年齡、性别、種族/民族、經濟、共病），以确定阿司匹林一級預防在特定人群中是否有不同的益處或危害。
此外，未來的研究也應集中在進一步探索阿司匹林對CRC發生率和死亡風險的影響，建立綜合風險評估模型。
表 2021年USPSTF更建立議
（點選可檢視大圖）
2021年的建議将取代2016年USPSTF關于使用阿司匹林預防CVD和CRC的建議。
2016年USPSTF建議：50～59歲以及60～69歲10年CVD風險≥10%，出血風險不增加，預期壽命至少為10年，并且願意每天服用低劑量阿司匹林至少10年的成年人開始使用低劑量阿司匹林。
2016年以前的證據不足以評估50歲以下成人或 70歲及以上成人使用阿司匹林進行CVD和CRC一級預防的利弊。
2021年USPSTF更改了其關于阿司匹林使用建議的年齡範圍和等級。
建議對于10年CVD風險≥10%的40～59歲成年人，應根據個體情況決定是否開始使用低劑量阿司匹林進行CVD一級預防；
不推薦≥60歲的成年人中開始使用低劑量阿司匹林進行CVD的一級預防。
基于對CVD一級預防人群新證據的分析以及婦女健康研究（WHS）的長期随訪資料和新的試驗證據，USPSTF認為低劑量阿司匹林降低CRC發病率或死亡率的證據不足。
綜上
盡管随年齡增長CVD風險增加，胃腸道出血、顱内出血和出血性卒中的風險也随着年齡的增長而增加。
鑒于老年人群使用阿司匹林的出血風險進一步增加，在決定是否開始或繼續阿司匹林治療時，應兼顧各種風險因素和淨獲益。
USPSTF認為阿司匹林不應用于淨獲益不明确以及高出血風險人群的一級預防。
參考資料：https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/announcements/public-comment-draft-recommendation-statement-draft-evidence-review-and-draft-modeling-report-aspirin-use-prevent-cardiovascular
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