編者按
5月12日~15日，第十五屆全國角膜及眼表疾病學術大會暨第八屆全國角膜屈光手術大會在“泉城”濟南盛大召開。本次大會以角膜疾病為主，邀請了來自亞太的頂尖角膜專家和衆多國内角膜病專家出席會議并發表精彩的專題講座。會議内容精彩紛呈，囊括了眼表相關的共八個專題。在5月14日的幹眼、眼表、淚器及外眼病專題講座上，來自北京大學第一醫院的晏曉明教授帶來了關于“瞬目與眼表”的精彩演講。晏曉明教授系統而全面地介紹了瞬目異常對眼表的損傷以及瞬目相關眼表疾病的發病機制及治療方法，給大家帶來了對“瞬目”的全新認識。
晏曉明，主任醫師、教授、博士生導師，現任北京大學第一醫院眼科中心主任、北京大學眼科中心副主任、北京大學眼科學系副主任、北京醫學獎勵基金會角膜病醫學專家委員會副主任委員、北京醫學會眼科學專業委員會常委，第八、九、十屆中華醫學會眼科學分會角膜病學組委員、亞洲幹眼協會委員、中國女醫師協會眼科專家委員會委員、多個眼科專業雜志編委等。擅長眼表及角膜疾病、近視和白内障的診斷及治療，包括角膜移植術、準分子雷射術及白内障超聲乳化術等。
專家簡介
瞬目
瞬目是由睑部眼輪匝肌和提上睑肌參與的雙側眼睑不随意的同等閉合和睜開運動。人在自然條件上每分鐘瞬目次數約為10~15次，平均每間隔5秒瞬目一次，持續時間約0.3~0.4秒。更為精确的每次瞬目時間由Doane測量：一次瞬目總時間為258毫秒，閉眼期82毫秒，睜眼期為176毫秒。
瞬目是一種保護性措施，可以塗布淚液形成淚膜，進而潤滑角膜、維持眼表正常功能并防止異物侵入。
正常情況下瞬目頻率為10~15次/min，看書時為10次/min，看電腦時為4~6次/min，而開車或玩遊戲時為2~3次/min。另外，影響瞬目頻率的因素還有年齡、眼表狀态、精神狀态、神經和心理疾病等。
瞬目為非自主的眼睑運動，由睑部眼輪匝肌（睑闆前眼輪匝肌和眶隔前眼輪匝肌）及提上睑肌，一個收縮另一個舒張的協調運動完成瞬目動作。與瞬目相對應的為由眶部眼輪匝肌運動産生的自主閉眼運動，包括眨眼和睑痙攣。
圖1.與瞬目相關的解剖
通過對提上睑肌和眼輪匝肌運動的檢測，可以将瞬目時上睑運動的主動和被動過程分為下行期和上行期：下行期時眼輪匝肌收縮、提上睑肌抑制，上行期時提上睑肌收縮而眼輪匝肌抑制[1]。
圖2.瞬目時上睑運動的主、被動過程
瞬目與眼表
2007國際幹眼工作組将眼表系統分為角結膜上皮、淚腺、副淚腺、睑闆腺、淚膜、基底結締組織、結膜及及其附屬腺（moll和Zeiss腺）以及瞬目的眼睑成分和鼻淚道，其中角結膜上皮、淚腺、副淚腺和睑闆腺均産生淚膜成分[2]。這些結構互相連接配接并通過淚液、激素、血液、神經、細胞因子、光及眼睑運動進行調節。
眼睑動力學（瞬目）、穩定的淚膜、健康的眼表上皮以及眼睑對眼球的适度壓力對維持正常的眼表非常重要。眼摩擦的潛在空間包括上睑與眼球、淚膜與眼表及結膜基質與鞏膜[3]。當眼表潤滑功能異常時，三對互相摩擦的潛在空間的關系被打破，瞬目時上述組織間潤滑降低、摩擦力增加，摩擦增加反過來使眼表組織損傷及産生發炎，導緻一系列眼表疾病的發生。
1904年，Parsons等提出眼睑刷與眼球表面相接觸的假想。眼睑刷為上睑緣的鱗狀上皮區域，起于睑闆腺開口後方，止于睑闆下溝，在此處複層鱗狀上皮由角化型過渡為非角化型[4]。對于眼睑刷的組織染色發現，其複層鱗狀上皮中含有大量MUC5AC陽性上皮細胞，即杯狀細胞[5]。複層鱗狀上皮多位于經常受摩擦部位，如角膜、皮膚和口腔黏膜。
1965年Ehlers等人發現瞬目時隻有上睑鱗狀上皮的部分與眼球相接觸，而與眼球相接觸區域的上皮厚度是上睑其他部分的2倍。1967年，Kessing等人使用結膜囊内硫酸鋇造影發現，隻有上睑邊緣部分和下睑的全部區域與眼球相接觸[6]。
圖3.眼睑刷
瞬目與眼表損傷
眼睑或結膜疾病會導緻瞬目時的摩擦增加，導緻眼表上皮的損傷，使跨膜黏蛋白減少，進而上皮濕潤性下降，淚膜穩定性随之下降；而淚膜穩定性下降可以導緻淚膜滲透壓增加，進而産生眼表發炎，加重眼表上皮損害，形成惡性循環。另外，眼表上皮的損傷也會進一步增加瞬目摩擦。
圖4.瞬目與眼表損傷
與瞬目相關的眼表疾病
與瞬目相關的眼表疾病包括原發性和繼發性，原發性眼表疾病包括眼睑刷上皮病變（LWE）、幹眼、結膜松弛、SLK、絲狀角膜炎及盾形角膜潰瘍等，繼發性眼表疾病包括各種原因的眼睑異常（後睑緣炎、眼睑重疊綜合征等）、瘢痕性結膜炎、角膜上皮營養不良、持續性角膜上皮缺損及手術源性眼表改變（角膜移植、角膜屈光手術）等。
1. 眼睑刷上皮病變
眼睑刷上皮病變（Lid Wiper Epitheliopathy，LWE）顧名思義為眼睑刷區的上皮病變，患者表現為眼幹、異物感、摩擦感、疼痛、刺激、灼燒感或流淚。嚴重的患者檢查可發現眼睑刷區充血，熒光素或孟加拉玫瑰染色陽性。[7,8]
圖5.LWE
2.幹眼
幹眼時，淚液生成減少或淚液蒸發過強将導緻淚膜滲透壓的增加，産生發炎反應，損傷眼表；而瞬目的摩擦可以進一步加重眼表的發炎的損傷，增加淚膜的不穩定性，參與惡性循環。
圖6.摩擦與幹眼相關發炎的關系
3.結膜松弛
結膜松弛（conjunctivochalasis,CCh）患者，球結膜與結膜下組織的粘附下降，結膜囊容積減少、淚液清除延遲以及瞬目相關微損傷，将引起流淚、代謝物堆積及瞬目損傷産生的發炎反應、結膜水腫。關于結膜松弛與摩擦的因果關系尚不清楚，臨床發現早期結膜松弛患者異物感比嚴重或長期結膜松弛患者更明顯，可能提示早期眼睑摩擦更為明顯。
4. 上方角膜緣角結膜炎
上方角膜緣角結膜炎（superior limbic keratoconjunctivitis, SLK）為上方睑結膜、上方球結膜、上方角膜緣和鄰近角膜反複發作的慢性角結膜發炎，多雙眼發病，中年女性多見，多數患者病變可自發消失。研究發現26~50%SLK患者伴甲狀腺功能異常性疾病，1/4~1/2的SLK患者伴有幹眼。
SLK的病病理機制為上方球結膜松弛以及眼睑張力的增加，造成上睑結膜與上方球結膜的持續摩擦，産生睑球結膜慢性發炎并出現淚膜異常[9,10],其中,球結膜發炎更為明顯。SLK的臨床特征為持續性灼燒感或異物感；檢查發現上方球結膜充血、增厚、松弛及缺乏光澤，FI、虎紅或麗絲胺綠染色陽性；上方角膜緣結膜環形隆起、皺褶；上方結膜細小天鵝絨樣乳頭及角化；上方絲狀角膜炎（1/3）、SPK，偶有血管翳。
圖7.SLK臨床特征
5.絲狀角膜炎
絲狀角膜炎的病因有上皮細胞異常增殖、基底膜與前彈力層結合異常、類粘液形成過多（如幹眼、病毒感染、神經營養障礙性角膜炎、瘢痕性角結膜炎）、角膜擦傷、角膜接觸鏡佩戴及内眼術後包紮。其臨床特征為慢性、複發性病程，表現異物感及疼痛，檢查可見角膜表面多個細絲索條（為變性的上皮與粘液物構成），可見于任何部位，但上方多見。另外，絲狀角膜炎患者常伴有幹眼的表現。
絲狀角膜炎中絲狀物形成的機制包括角膜上皮基底細胞、基底或Bowmen層的損壞，使基底膜脫離；在眼睑瞬目的剪切力作用下受損區隆起；隆起的基底膜使粘蛋白和變性的上皮細胞聚集，形成角膜絲；角膜表面的不規則加劇角膜發炎，刺激黏蛋白增加[11,12]。
圖8.絲狀角膜炎：絲狀物形成機制
6.盾形角膜潰瘍
盾形角膜潰瘍見于春季角結膜炎及特異性角膜炎患者，為上睑巨大乳頭的機械摩擦造成。
圖9.盾形角膜潰瘍
瞬目相關眼表疾病的治療
對于瞬目相關眼表疾病的治療包括：改善瞬目以減少摩擦；使用人工淚液或濕房鏡穩定淚膜；使用激素、非甾體抗炎藥、環孢黴素A、FK506等控制發炎；使用繃帶鏡、小牛血清、生長因子等促進上皮修複；手術治療。
晏曉明教授分享了3例臨床病例具體來說明瞬目相關眼表疾病的治療。
圖10. 病例1：LWE的患者，使用潤滑劑治療2周後可見症狀緩解，但在停藥2周後症狀又再次加重。短期使用人工淚液并不能去除LWE的病因，需要延長随訪時間，進一步觀察。
圖11.病例2：左眼SLK患者，患橋本氏病多年，給予氟米龍（FML）及思然每日三次滴眼治療，治療1周後患者症狀減輕。
圖12.病例3：右眼絲狀角膜炎患者，雙眼MGD；去卷絲治療，繃帶鏡繃帶，并熱敷、按摩、清潔眼睑；藥物上選擇夫西地酸凃睑緣每日兩次、普南撲靈及海露滴眼每日三次。治療2天後複查症狀明顯減輕。
參考文獻
1. Cruz A, et al. Spontaneous eyeblink activity. Ocul surf 2011;9(1):29
2. Gipson HK. The ocular surface: The challenge to enable and protect vision. IOVS 2007; 48(10): 4391-8
3. Clinical and Experimental Ophthalmology 2003;31:183-190
4. Parsons JH. The Pathology of the Eye, vol. 1. London, Hodder and Stoughton 1904,1-35
5. Knop E, et al. The lid wiper and muco-cutaneous junction qnatomy of the human eyelid margins: an in vivo confocal and histological study. J Anat 2011;218:449-461
6. Kessing SV. A new division of the conjuctiva on the basis of x-ray examination. Acta Ophthalmol 1967;45:680-683
7. Donald R et al: The CLAJ Journal 2002;28(4):211-216
8. Donald R et al:Eye & Contact Lens 2005;31(1):2-8
9. Wright P.Superior limbic keratoconjunctivitis. Trans Ophthalmol Soc UK. 1972,92:555
10. Yokoi N, et al. Am J Ophthalmol 2003;135:303-8
11. Zaidman GW, Geeraets R, Paylor RR, et al. The histopathology of filamentary keratitis. Arch Ophthalmol 1985;103:1178-81
12. Tanioka H,et al. Investigation of the corneal filament in filamentary keratitis IOVS 2009;50(8):3696-3702