孫雪峰教授：醫護共管，讓血透患者高鉀血症管理不再難

前言：中國終末期腎髒病（ESRD）患者數龐大，截至2022年底，中國大陸地區登記的透析患者已突破100萬人[1]。高鉀血症是ESRD患者常見且嚴重的并發症，1971-2017年慢性腎髒病（CKD）患者的回顧性觀察研究表明，接受血液透析或連續性非卧床腹膜透析的患者中高鉀血症（血鉀＞5.5 mmol/L）患病率分别為16.4%和10.6%[2]。盡管近年某些臨床研究将血鉀＞5.0mmol/L定義為高鉀血症，但高鉀血症作為專屬醫學名詞的定義是血鉀＞5.5mmol/L。

高鉀血症顯著增加透析患者的死亡風險，是以強化透析患者的血鉀管理至關重要。然而，血透患者的血鉀管理是一個複雜的過程，需要醫護團隊的協同合作。本期《中國醫學論壇報》邀請解放軍總醫院第一醫學中心腎髒病醫學部孫雪峰教授，從醫護共管角度出發，解析血透患者的血鉀管理。

孫雪峰 教授

• 解放軍總醫院主任醫師、教授、博士生導師
• 解放軍總醫院腎髒病醫學部副主任
• 國家“973”項目首席科學家
• 中國醫促會血液淨化治療與工程技術分會主任委員
• 全軍血液淨化治療學專業委員會主任委員
• 北京醫學會血液淨化分會副主任委員

血液透析患者為什麼易于發生高鉀血症？血鉀異常有什麼危害？

血液透析可有效清除患者血液循環中的鉀離子，降低血鉀水準；但是鉀離子主要存在于細胞内，是以血液透析結束後患者細胞内鉀離子釋放到體循環，可再次升高血鉀；并且，從膳食中吸收的鉀主要通過腎髒排出，腎髒具有強大的排鉀能力，“多吃多排，少吃少排，不吃也排”。透析患者因腎功能衰竭導緻排鉀能力嚴重受損，特别是無尿的透析患者完全喪失腎髒排鉀能力。是以，透析後和非透析日膳食中攝入的滿足機體所需之外的鉀常常不能排出，導緻血鉀水準升高和高鉀血症。

需要注意的是，血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）通過抑制遠端腎小管鉀離子分泌排洩而導緻血鉀升高；但血液透析患者、特别是無尿患者因腎髒排鉀功能喪失，這些藥物并不影響血鉀水準。40項随機對照試驗4283例維持性透析患者的頻率随機效應網絡荟萃分析結果顯示，ACEI、ARB、MRA、α受體阻滞劑、β受體阻滞劑和鈣通道阻斷劑引起的高鉀血症風險無明顯差别[3]。

鉀具有重要的生理功能，不僅維持機體的酸堿平衡以及機體神經、肌肉的興奮性和心髒功能，而且作為酶輔因子參與細胞的新陳代謝，并防治骨質疏松和腎結石的發生。特别是血鉀水準對于維持正常心律和心肌收縮功能非常重要，無論低鉀血症還是高鉀血症都可以引起緻命性心律失常和心肌收縮功能障礙，導緻患者死亡。2007-2010年28774～36888例的血液透析患者年度隊列結果顯示，與透析前血鉀<5.7 mmol/L患者比較，血鉀≥5.7 mmol/L患者的全因死亡率增加13%，≥6.0 mmol/L患者的全因死亡率增加37%[4]。21個國家的透析結果和實踐模式研究（DOPPS）4-6期合計62070例血液透析患者資料分析結果顯示，與血鉀峰值≤5.0 mmol/L患者比較，血鉀峰值5.1-5.5、5.6-6.0和>6.0mmol/L患者的全因死亡率分别增加15%、19%和33%[5]。另一方面，1117例血液透析患者的隊列研究結果顯示，透析前血鉀≤4.0mmol/L患者死亡風險增加42%[6]。

通過膳食控制能有效降低血鉀嗎？

普通人群增加鉀攝入可降低心腦血管疾病的發病率。但是，如前所述，透析患者因腎髒排鉀功能的喪失，常常發生高鉀血症，增加惡性心律失常和猝死風險。是以，目前臨床上常常建議血液透析患者減少膳食鉀攝入量，限制富含鉀的水果和蔬菜的攝入，預防高鉀血症。但是，血液透析患者的膳食鉀攝入量與血清鉀與生存率之間的關系，目前還沒有一緻的結論[7]。8043例維持性血液透析患者的随訪4年前瞻性隊列結果顯示，膳食鉀攝入量與全因死亡率無明顯相關，研究開始時患者的鉀攝入量與血鉀水準或高鉀血症患病率也無顯著相關性；但高鉀血症增加心血管死亡風險23%[8]。是以，單純限制膳食鉀攝入不能有效控制血液透析患者的血鉀水準，也不能降低患者死亡風險。

如何通過血液透析安全降低血鉀？

血液透析時利用血清-透析液鉀梯度實作鉀離子從血液向透析液彌散，清除血液循環中的鉀離子；是以，血清-透析液鉀梯度越大，清除的鉀離子越多。但是，2007-2017年美國腎髒資料系統中覆寫醫療保險的血液透析患者的回顧性隊列研究結果顯示，血清-透析液鉀梯度≥3mmol/L較<3mmol/L的心髒性猝死風險增加122%[9]。中國多中心600例血液透析患者的前瞻性觀察性隊列研究結果顯示，16.9%患者合并高鉀血症，97.9%患者使用鉀濃度2.0mEq/L的透析液，超過40%患者的血清-透析液鉀梯度＞3 mmol/L[10]。是以，對于合并透析前高鉀血症的患者，應使用鉀濃度3.0mmol/L的透析液，必要時适當增加透析時間以安全、有效地降低血鉀水準。此外，由于透析後膳食攝入鉀的儲留可導緻下次透析前發生高鉀血症，是以也可以通過服用降鉀藥物降低下次透析前血鉀水準，以降低血清-透析液鉀梯度。

如何選擇和使用降鉀藥物？

透析液的鉀濃度對下次透析前血鉀影響作用很低，1-5期DOPPS研究55183例血液透析患者的分析結果顯示，每增加透析液鉀濃度1.0mmol/L，僅僅升高下次透析前血鉀0.09（95%CI：0.05～0.14）mmol/L[11]。但是，降鉀藥物可以有效降低CKD和血液透析患者的血鉀水準。15項随機對照試驗1849例服用降鉀藥物（包括聚苯乙烯磺酸鈣、聚苯乙烯磺酸鈉、環矽酸锆鈉和Patiromer）的CKD和血液透析患者的系統回顧和荟萃分析結果顯示，與安慰劑比較，降鉀藥物可顯著降低CKD和HD患者的血清鉀水準，而CKD患者的惡心、腹瀉、嘔吐和便秘無明顯差别[12]。是以，對于經常血鉀升高的患者服用降鉀藥物可安全有效控制血鉀水準。

理想的控制血液透析患者降鉀藥物，不僅需要具備價格低廉、使用友善、耐受性好的特點，還應具備起效快但緩慢、持續的降鉀療效；才能既有效控制非透析日和下次透析前血鉀，而又不引起血鉀的快速波動和低鉀血症的發生。

目前國内臨床上可獲得的三種降鉀藥物：①聚苯乙烯磺酸鈉主要作用于結腸，非選擇性結合鉀鈣鎂，2~6小時起效，不良反應為胃腸道症狀、水腫、低鉀血症等；②聚苯乙烯磺酸鈣同樣作用于結腸，非選擇性結合鉀鎂，起效時間不确定，不良反應為便秘、腸道穿孔、腸梗阻、低鉀血症等；③新型口服鉀離子交換劑作用于全消化道，與鉀離子結合具有高度選擇性，1小時起效，主要不良反應為水腫及低鉀血症。但是，三種降鉀藥物均不完全具備理想的降鉀藥物的特點。

值得關注的是，上述的服用降鉀藥物的CKD和血液透析患者的系統回顧和荟萃分析結果中，降鉀藥物顯著降低患者的血鉀、收縮壓和舒張壓，但環矽酸锆鈉和Patiromer對全因死亡、心血管死亡和患者生活品質無明顯影響，而聚苯乙烯磺酸鈣和聚苯乙烯磺酸鈉缺少相關資料[12]。環矽酸锆鈉和Patiromer有效降低血鉀但不改善患者死亡風險，其可能因素：①過度降低血鉀；②導緻血鉀波動過大。1117例血液透析患者的隊列研究結果顯示，透析前血鉀≤4.0mmol/L患者死亡風險增加42%[6]。357例腹膜透析患者回顧性研究結果顯示，與時間平均血鉀＞4.0mmol/L患者比較，時間平均血鉀≤4.0mmol/L患者的生存率顯著降低；對于時間平均血鉀＞4.0mmol/L患者，與時間平均血鉀标準差＜0.54 mmol/L患者比較，标準差≥0.54 mmol/L患者的全因或心血管生存率顯著降低[13]。是以，安全有效的降鉀應避免血鉀降低過度和血鉀波動過大。

環矽酸锆鈉起效快，但降鉀迅速，容易引起血鉀過度降低和波動過大。為解決這一問題，就需要在患者管理上下功夫。

（1）對于維持性血液透析患者應檢測透析前、透析後和非透析日血鉀，完整評估患者血鉀狀态；對于透析前或/和非透析日血鉀＞5.0mmol/L患者，應适當增加血鉀監測頻率。

（2）醫護人員、特别是透析責任護士應教會患者識别富含鉀食物的方法，并适當減少富含鉀食物的攝入。

（3）應教會患者如何通過烹饪方法減少食物中的鉀含量。鉀主要存在與細胞内，可通過将食物切成細絲的方法破壞食材的細胞壁而有利于鉀流出，然後利用持續水沖洗或水煮方法清除食物中的鉀。

（4）應教會患者正确服用降鉀藥物。口服降鉀藥物主要通過吸附或置換食物/腸道液中的鉀離子，達到減少鉀吸收、經腸道清除鉀的作用。如果空腹服用降鉀藥物，則可導緻血鉀快速降低；如果食用含鉀較多的食物而同時服用的降鉀藥物不足，則不能有效減少鉀吸收而導緻血鉀升高。是以，醫護人員應首先幫助患者确定三餐中可能的鉀含量，然後依據三餐各自的鉀含量分别給與不同劑量的降鉀藥物，混在食物同時服用。固定降鉀藥物劑量2次/日或3次/日口服，必然導緻有時降鉀過度，而有時則不能充分降鉀，進而引起血鉀波動或短時的低鉀血症，增加患者死亡風險。但是，遺憾的是目前臨床上大多是采用這種降鉀藥物服用方式。

總之，高鉀血症是血液透析患者常見且危害較大的并發症，單純飲食控制不能有效防治高鉀血症，合理的透析治療方式和服用降鉀藥物、特别是精細化患者管理，是有效防治高鉀血症的關鍵舉措，需要醫護人員緊密配、協同合作。此外，研發理想的降鉀藥物，進一步開展臨床循證醫學研究确證有效降鉀治療方案，是今後需要解決的科學問題。

參考文獻

1.陳香美，中國醫師協會腎髒内科醫師分會2023年學術年會.

2.Belmar Vega L, Galabia ER, Bada da Silva J, et al. Epidemiology of hyperkalemia in chronic kidney disease. Nefrologia (Engl Ed), 2019, 39(3):277-286.

3.Shaman AM, Smyth B, Arnott C, et al. Comparative Efficacy and Safety of BP-Lowering Pharmacotherapy in Patients Undergoing Maintenance Dialysis: A Network Meta-Analysis of Randomized, Controlled Trials. Clin J Am Soc Nephrol, 2020, 15(8):1129-1138.

4.Yusuf AA, Hu Y, Singh B, Menoyo JA, et al. Serum Potassium Levels and Mortality in Hemodialysis Patients: A Retrospective Cohort Study. Am J Nephrol, 2016, 44(3):179-186.

5.Karaboyas A, Robinson BM, James G, et al. Hyperkalemia excursions are associated with an increased risk of mortality and hospitalizations in hemodialysis patients. Clin Kidney J, 2020, 14(7):1760-1769.

6.de Rooij ENM, Dekker FW, Le Cessie S, et al. Serum Potassium and Mortality Risk in Hemodialysis Patients: A Cohort Study. Kidney Med, 2021, 4(1):100379.

7.Sun Z, Jiao J, Lu G, et al. Overview of research progress on the association of dietary potassium intake with serum potassium and survival in hemodialysis patients, does dietary potassium restriction really benefit hemodialysis patients? Front Endocrinol (Lausanne), 2023, 14:1285929.

8.Bernier-Jean A, Wong G, Saglimbene V, et al. Dietary Potassium Intake and All-Cause Mortality in Adults Treated with Hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol, 2021, 16(12):1851-1861.

9.Pun PH, Assimon MM, Wang L, et al. QT-Prolonging Antibiotics, Serum-to-Dialysate Potassium Gradient, and Risk of Sudden Cardiac Death Among Patients Receiving Maintenance Hemodialysis. Kidney Med, 2023, 5(5):100618.

10.Ni Z, Jin H, Lu R, et al. Hyperkalaemia prevalence and dialysis patterns in Chinese patients on haemodialysis: an interim analysis of a prospective cohort study (PRECEDE-K). BMC Nephrol, 2023, 24(1):233.

11.Karaboyas A, Zee J, Brunelli SM, et al. Dialysate Potassium, Serum Potassium, Mortality, and Arrhythmia Events in Hemodialysis: Results From the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Am J Kidney Dis, 2017, 69(2):266-277.

12.Natale P, Palmer SC, Ruospo M, et al. Potassium binders for chronic hyperkalaemia in people with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev, 2020, 6(6): CD013165.

13.Li SH, Xie JT, Long HB, et al. Time-averaged serum potassium levels and its fluctuation associate with 5-year survival of peritoneal dialysis patients: two-center based study. Sci Rep. 2015 Oct 28;5:15743.

聲明：僅供醫療衛生專業人士參考，不得轉發或分享非醫療衛生專業人士。不得用于推廣目的。本文的撰稿/釋出由阿斯利康提供支援。

審批編号：CN-140140 過期日期：2025-1-28