病例基本情況
患者男性，56歲。
主訴：發現甘油三酯（TG）升高并控制不佳30年。
現病史：患者30年前檢查發現TG升高，并多次檢查為脂血狀态，平時服用“非諾貝特”降TG治療。經治療TG控制不佳，多次複查仍提示脂血狀态。20多年前開始反複出現腹痛，多次外院住院診斷“胰腺炎”，且每次發病時的TG均處于嚴重升高水準。自述20多年來因“胰腺炎”于外院住院30餘次，并3次入住重症監護室，均經治療病情好轉出院。平時繼續服用“非諾貝特”治療。半月前，患者為進一步診治，于我院門診就診，并拟診為“胰腺炎”入住肝膽外科。住院期間确診嚴重高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）、糖尿病酮症酸中毒，經“非諾貝特、胰島素”等治療後病情好轉出院。出院後門診規律服用“非諾貝特”及口服降糖治療，現門診複查TG顯著升高，遂至心血管内科就診。就診時精神狀态尚可，未訴明顯不适。
既往史：反複發作“胰腺炎”病史長達20餘年，自述住院30餘次，其中3次入住重症監護室，具體治療情況不詳。糖尿病病史10餘年，平時服用“格列齊特緩釋片”治療，自述空腹血糖大部分時間維持6-8mmol/L。否認冠心病、高血壓、甲狀腺功能異常、慢性腎病等病史，無其他疾病及相關服藥病史。
個人史：長期清淡飲食，運動偏少，無煙酒攝入。
家族史：哥哥有類似高甘油三酯血症病史。
門診查體：血壓 100/70 mmHg，慢性病容，體型偏瘦，心肺未見明顯異常。腹部無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常。
門診診斷：高甘油三酯血症；HTG-AP；糖尿病（待分型）。
近期檢查及治療方案：
- 在“非諾貝特 0.2g bid”基礎上，聯合“ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊2g bid”以達到進一步降脂治療目的。
- 使用“非諾貝特 0.2g bid+ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊2g bid”聯合方案治療後，患者血清總膽固醇（TC）逐漸降至正常水準，TG也獲得顯著下降，至正常水準。
用藥分析
此患者存在明确的嚴重高甘油三酯血症，其哥哥有類似情況，因而不排除遺傳性血脂異常，例如存在常染色體遺傳性脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏性疾病可能。對于該患者，最大的危害是已經反複發作的HTG-AP。近年國内研究資料顯示，高脂血症已超過酒精成為急性胰腺炎（AP）的第二大病因，這與顯著升高的血清TG密切相關1。血清TG水準≥11.3 mmol/L是HTG-AP發病時最重要的特征1。2021年發表的《高甘油三酯血症性急性胰腺炎診治急診專家共識》（以下簡稱《專家共識》）指出1，HTG-AP因“誘因隐匿、澱粉酶水準升高不明顯”等特點導緻早期極易被誤診，加之HTG-AP因“發病年輕化、合并症多”以及病情進展快、“重症化”傾向、容易對患者、家庭、社會造成近期與遠期危害，需引起足夠重視。
對于該患者，嚴格控制顯著升高的高甘油三酯血症是預防HTG-AP的重中之重。《專家共識》推薦1，病情穩定的輕型HTG-AP患者應盡早口服降脂藥物，包括貝特類降脂藥物、他汀類藥物、煙酸、ω-3脂肪酸等，并指出ω-3脂肪酸不僅可抑制肝髒TG生成，還可通過降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和乳糜顆粒的水準而增強降脂效果。2023中國血脂管理指南2和2024中國血脂管理指南基層版3均明确建議，TG≥5.6 mmol時，應立即采用貝特類藥物、高純度醫用處方級ω-3脂肪酸或煙酸類藥物治療，以降低胰腺炎風險。本病例中患者此次就診前住院TG水準高達21.53mmol/L，住院期間存在AP，因而使用非諾貝特治療。從複查結果看，非諾貝特療效顯著，TG水準從21.53mmol/L降至15.92mmol/L，但TG水準仍高達15.92mmol/L，高于5.65 mmol的AP門檻值水準，甚至高于11.3 mmol的危險水準。該患者多次住院病史，基本排除了繼發性因素導緻的TG升高的可能。因而，考慮給予患者聯合用藥方案，并綜合指南推薦，以及患者LDL-C偏低和煙酸副作用較大的特點，首選非諾貝特+ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊的聯合降脂方案治療，聯合用藥後患者TG水準持續降低至2.21mmol/L，證明此方案确為患者帶來更大獲益。
小結
該患者高甘油三酯血症病史30餘年，長期控制不佳，20多年前開始反複出現HTG-AP，因而嚴格控制TG水準成為此患者治療的重點。根據多部指南共識相關建議，在患者嚴格良好飲食習慣和使用非諾貝特的基礎上，聯合ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊，旨在降低TG水準并預防AP的發生。此患者目前繼續非諾貝特+ω-3脂肪酸乙酯90軟膠囊聯合降脂治療，繼續嚴格生活方式幹預，定期門診随診。
溫主治醫生
- 醫學博士、副主任醫師、碩士生導師
- 廣東省老年保健協會心腦血管慢病管理專業委員會委員、廣東省醫學會心血管病學分會代謝性心血管病學組成員
- 2005年中山大學大學畢業， 2013年取得中山大學心血管内科醫學博士學位
- 長期從事臨床醫教研一線，對冠心病、心力衰竭、心律失常、高血壓病、心肌病、心髒瓣膜病、暈厥、惡性良性腫瘤心血管病等心血管疾病的診治有較豐富的臨床實踐經驗
- 主持省基金項目一項，參與多項國家級及省級科研項目，曾獲得教育部博士研究所學生學術新人獎、中山大學博士研究所學生創新人才培養資助項目和國家博士研究所學生獎學金等獎勵
- 至今發表心血管疾病相關學術論文20餘篇，其中第一作者SCI論文10餘篇
參考文獻：
1. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎診治急診共識專家組. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎診治急診專家共識. 中華急診醫學雜志, 2021, 30(8) : 937-947.
2. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（2023年）. 中國循環雜志, 2023; 38(3): 237-271.
3. 中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南（基層版2024年）. 中華心血管病雜志,52: 網絡預發表.
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