導語
大陸是糖尿病大國，糖尿病患者人數龐大。不容忽視的是，心血管疾病，尤其是冠心病，是2型糖尿病患者發病率和死亡率的主要原因。面對這一嚴峻的疾病現狀，臨床醫生越來越重視對糖尿病合并冠心病患者的治療和管理，以期改善2型糖尿病患者的臨床結局和生活品質。本文将重點整理糖尿病合并冠心病患者的診斷、特點及藥物治療等内容，以飨讀者。
糖尿病是一組由多病因引起以高血糖為特征的代謝性疾病，是由胰島素分泌和/或利用缺陷引起[1]。大陸是世界上糖尿病患者最多的國家，截至2021年，大陸糖尿病發病率高達12.8％，患病人數多達1.41億，相當于每8個人中就有1例糖尿病患者[2]。心血管疾病是2型糖尿病的主要緻死和緻殘病因，超過1/3的糖尿病患者合并心血管疾病，且最終約75%的糖尿病患者死于心血管疾病[3]。冠心病是中國2型糖尿病患者合并比例最高的心血管疾病[4]，當心血管疾病發生時，糖尿病患者預後更差。此外，糖尿病合并冠心病并不是兩種疾病簡單意義上的相加，當它們共存時在增加心血管病事件和死亡率方面具有“1+1＞2”的協同效應。是以，糖尿病和冠心病同時存在，給患者及其家庭，乃至社會都帶來沉重的負擔。臨床中糖尿病合并冠心病的早期診斷和管理至關重要。那麼，針對糖尿病和冠心病共存的患者臨床應如何進行管理？
糖尿病合并冠心病的患者，臨床如何進行診斷？
1.識别典型心肌缺血：位于心前區的痛、悶、壓迫、緊縮感或氣短，可伴左肩臂不适；誘因為體力活動或情緒激動；休息或含服硝酸甘油1~5 min内緩解[5]。
2.若輕微用力即可誘發典型症狀，或數小時内反複多次發作，則可能存在不穩定性心絞痛或急性心肌梗死，不建議任何負荷試驗，建議轉心髒專科行有創冠脈造影（CAG）或冠脈CT血管造影（CCTA）确診[5]。
3.若典型症狀由中等程度以上勞力所誘發，建議先行靜息心電圖（ECG）和超聲心動圖（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狹窄等則進一步做缺血負荷試驗輔助診斷[4]。
4.若典型症狀發生于靜息狀态，尤其好發于淩晨者，建議做12導聯Holter，若發現與症狀相關的缺血性ST-T動态改變可診斷冠脈痙攣性心絞痛，建議進一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脈固定狹窄及其程度[5]。
5.若症狀不典型或無症狀，但冠心病風險極高危者，建議定期行ECG和UCG[5]。
糖尿病合并冠心病患者有哪些特點？
1.女性明顯高于男性，且預後更差
糖尿病患者合并冠心病的女性比例明顯高于男性，且在接受冠狀動脈成形術或裸支架植入術治療的病人中，女性預後較差[6]。
2.發生早、心血管事件風險高
一般來說，2型糖尿病患者多在五十歲前後合并冠心病[7]；且與非2型糖尿病的患者相比，糖尿病合并冠心病患者并發高血壓、血脂紊亂、急性心肌梗死、心衰的風險更高。臨床研究提示，2型糖尿病可緻冠心病的死亡風險增加近3倍，主要不良心血管事件風險（MACE）增加1.5倍[8]。
3.冠脈受累廣、狹窄程度更嚴重
與非糖尿病組相比，糖尿病組患者冠脈三支病變、複雜病變、血管狹窄數目明顯較高，植入支架相對小且長[9]。
糖尿病合并冠心病患者常用藥物有哪些？
糖尿病合并冠心病患者的藥物治療主要包括以下幾類藥物[5,10,11]：
1.抗血小闆治療
慢性冠脈綜合征（CCS）患者長期小劑量阿司匹林治療，若不能耐受可考慮氯吡格雷替代；急性冠脈綜合征（ACS）或經皮冠脈介入治療（PCI）後建議雙聯抗血小闆（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治療至少12個月。
2.血脂管理
首選中等強度他汀類藥物，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<1.4 mmol/L為首要目标、非高密度脂蛋白膽固醇<2.0 mmol/L為次級目标。
3.腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）抑制治療
建議使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滞劑（ARB）類藥物。
4.抗心肌缺血治療
包括β受體阻滞劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑、尼可地爾、鹽酸曲美他嗪等藥物。其中，β受體阻滞劑既能改善心肌缺血症狀，又能改善患者預後。
5.血糖管理
包括鈉葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）、二甲雙胍、胰島素增敏劑等藥物。
6.中醫藥治療
以整體調節為特色的中醫藥在冠心病治療方面表現出諸多優勢，在糖尿病合并冠心病的患者中大有用處，如麝香保心丸等藥物。
麝香保心丸是大陸臨床常用的芳香溫通類中成藥，具有擴張冠脈、改善血管内皮功能、抑制血管壁發炎和促進治療性血管新生等作用[12]，可改善心肌缺血、改善糖脂代謝，且能保護胰島素β細胞功能，是治療糖尿病合并冠心病的理想藥物[13]。一項納入45篇随機對照試驗的網狀Meta研究[14]，涉及4727例2型糖尿病合并冠心病心絞痛患者，其中試驗組2431例，對照組（西醫正常治療組）2296例。納入7種口服中成藥，其中，複方丹參滴丸8篇，麝香保心丸8篇（試驗組和對照組各421例患者），益心舒膠囊4篇，銀丹心腦通軟膠囊10篇，腦心通膠囊3篇，通心絡膠囊9篇，芪參益氣滴丸3篇，旨在評估7種不同口服中成藥治療2型糖尿病合并冠心病心絞痛的療效。研究結果顯示，與單用西醫正常治療相比，麝香保心丸+西醫正常治療可顯著降低不良心血管事件發生率（P<0.05）。此外，一項納入102例糖尿病合并冠心病患者的随機對照研究結果顯示[15]，與對照組（正常治療）相比，麝香保心丸組（麝香保心丸+正常治療）的總有效率明顯優于對照組（P<0.05），且麝香保心丸組心絞痛發作次數和持續時間明顯短于對照組（P<0.05）（表1）。
表1.兩組治療效果和心絞痛發作次數、持續時間比較
總結
糖尿病合并冠心病是臨床常見的一大類患者群體，這類患者心血管事件發生率更高、預後更差，亟需給予更全面的治療措施。中醫藥在冠心病的治療方面有着悠久的曆史，具有良好的應用價值。循證醫學研究證明，麝香保心丸作為糖尿病合并冠心病患者标準治療的有效補充，可顯著降低不良心血管事件發生率，減少心絞痛發作次數和持續時間，可以為患者帶來更多臨床獲益，值得臨床應用。
參考文獻：
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