病例基本情况
患者男性，56岁。
主诉：发现甘油三酯（TG）升高并控制不佳30年。
现病史：患者30年前检查发现TG升高，并多次检查为脂血状态，平时服用“非诺贝特”降TG治疗。经治疗TG控制不佳，多次复查仍提示脂血状态。20多年前开始反复出现腹痛，多次外院住院诊断“胰腺炎”，且每次发病时的TG均处于严重升高水平。自述20多年来因“胰腺炎”于外院住院30余次，并3次入住重症监护室，均经治疗病情好转出院。平时继续服用“非诺贝特”治疗。半月前，患者为进一步诊治，于我院门诊就诊，并拟诊为“胰腺炎”入住肝胆外科。住院期间确诊严重高甘油三酯血症性急性胰腺炎（HTG-AP）、糖尿病酮症酸中毒，经“非诺贝特、胰岛素”等治疗后病情好转出院。出院后门诊规律服用“非诺贝特”及口服降糖治疗，现门诊复查TG显著升高，遂至心血管内科就诊。就诊时精神状态尚可，未诉明显不适。
既往史：反复发作“胰腺炎”病史长达20余年，自述住院30余次，其中3次入住重症监护室，具体治疗情况不详。糖尿病病史10余年，平时服用“格列齐特缓释片”治疗，自述空腹血糖大部分时间维持6-8mmol/L。否认冠心病、高血压、甲状腺功能异常、慢性肾病等病史，无其他疾病及相关服药病史。
个人史：长期清淡饮食，运动偏少，无烟酒摄入。
家族史：哥哥有类似高甘油三酯血症病史。
门诊查体：血压 100/70 mmHg，慢性病容，体型偏瘦，心肺未见明显异常。腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。
门诊诊断：高甘油三酯血症；HTG-AP；糖尿病（待分型）。
近期检查及治疗方案：
- 在“非诺贝特 0.2g bid”基础上，联合“ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g bid”以达到进一步降脂治疗目的。
- 使用“非诺贝特 0.2g bid+ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊2g bid”联合方案治疗后，患者血清总胆固醇（TC）逐渐降至正常水平，TG也获得显著下降，至正常水平。
用药分析
此患者存在明确的严重高甘油三酯血症，其哥哥有类似情况，因而不排除遗传性血脂异常，例如存在常染色体遗传性脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏性疾病可能。对于该患者，最大的危害是已经反复发作的HTG-AP。近年国内研究数据显示，高脂血症已超过酒精成为急性胰腺炎（AP）的第二大病因，这与显著升高的血清TG密切相关1。血清TG水平≥11.3 mmol/L是HTG-AP发病时最重要的特征1。2021年发表的《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》（以下简称《专家共识》）指出1，HTG-AP因“诱因隐匿、淀粉酶水平升高不明显”等特点导致早期极易被误诊，加之HTG-AP因“发病年轻化、合并症多”以及病情进展快、“重症化”倾向、容易对患者、家庭、社会造成近期与远期危害，需引起足够重视。
对于该患者，严格控制显著升高的高甘油三酯血症是预防HTG-AP的重中之重。《专家共识》推荐1，病情稳定的轻型HTG-AP患者应尽早口服降脂药物，包括贝特类降脂药物、他汀类药物、烟酸、ω-3脂肪酸等，并指出ω-3脂肪酸不仅可抑制肝脏TG生成，还可通过降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和乳糜颗粒的水平而增强降脂效果。2023中国血脂管理指南2和2024中国血脂管理指南基层版3均明确建议，TG≥5.6 mmol时，应立即采用贝特类药物、高纯度医用处方级ω-3脂肪酸或烟酸类药物治疗，以降低胰腺炎风险。本病例中患者此次就诊前住院TG水平高达21.53mmol/L，住院期间存在AP，因而使用非诺贝特治疗。从复查结果看，非诺贝特疗效显著，TG水平从21.53mmol/L降至15.92mmol/L，但TG水平仍高达15.92mmol/L，高于5.65 mmol的AP阈值水平，甚至高于11.3 mmol的危险水平。该患者多次住院病史，基本排除了继发性因素导致的TG升高的可能。因而，考虑给予患者联合用药方案，并综合指南推荐，以及患者LDL-C偏低和烟酸副作用较大的特点，首选非诺贝特+ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊的联合降脂方案治疗，联合用药后患者TG水平持续降低至2.21mmol/L，证明此方案确为患者带来更大获益。
小结
该患者高甘油三酯血症病史30余年，长期控制不佳，20多年前开始反复出现HTG-AP，因而严格控制TG水平成为此患者治疗的重点。根据多部指南共识相关建议，在患者严格良好饮食习惯和使用非诺贝特的基础上，联合ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊，旨在降低TG水平并预防AP的发生。此患者目前继续非诺贝特+ω-3脂肪酸乙酯90软胶囊联合降脂治疗，继续严格生活方式干预，定期门诊随诊。
温主治医生
- 医学博士、副主任医师、硕士生导师
- 广东省老年保健协会心脑血管慢病管理专业委员会委员、广东省医学会心血管病学分会代谢性心血管病学组成员
- 2005年中山大学本科毕业， 2013年取得中山大学心血管内科医学博士学位
- 长期从事临床医教研一线，对冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压病、心肌病、心脏瓣膜病、晕厥、肿瘤心血管病等心血管疾病的诊治有较丰富的临床实践经验
- 主持省基金项目一项，参与多项国家级及省级科研项目，曾获得教育部博士研究生学术新人奖、中山大学博士研究生创新人才培养资助项目和国家博士研究生奖学金等奖励
- 至今发表心血管疾病相关学术论文20余篇，其中第一作者SCI论文10余篇
参考文献：
1. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊共识专家组. 高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识. 中华急诊医学杂志, 2021, 30(8) : 937-947.
2. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）. 中国循环杂志, 2023; 38(3): 237-271.
3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（基层版2024年）. 中华心血管病杂志,52: 网络预发表.
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