作者：劉榮, 張修平, 于澤濤
文章來源：中華普通外科雜志, 2024, 39(1)
摘要
機器人手術作為微創手術的發展趨勢，因為其手術視野效果更好，機器人手臂更加靈活，對于精細操作更加穩定，目前正在廣泛地應用于臨床，尤其在肝膽胰腺外科中發揮着不可替代的作用。本文彙總了國内外研究現狀并結合筆者自身經驗對目前機器人在胰腺外科、肝髒外科、膽道外科的研究進展與臨床效果進行回顧，并展望了機器人手術未來的發展趨勢。
自從2000年達芬奇機器人系統被準許應用于臨床後，外科手術進入機器人探索時代。近年來，機器人輔助手術系統發展迅速，廣泛應用于普外、胸外、婦科等多個學科，目前已經有超過70個國家投入使用達芬奇機器人系統。與傳統手術方式相比，達芬奇機器人系統擁有高清三維立體視野，具有靈活的機械臂可以有效過濾手臂震顫，達到在狹小空間中精細操作的目的［1, 2］。由于肝膽胰腺外科手術部位較深、空間不足、解剖複雜、手術精密度要求高，是以其對于機器人應用需求更為廣泛。機器人在胰十二指腸切除、肝切除和膽道切除等肝膽胰外科大型手術中的應用較為成熟，筆者團隊自2012年以來已經完成近8 000例機器人肝膽胰手術，特此結合自己經驗對于近年機器人肝膽胰外科的研究進展進行總結。
一、機器人胰腺外科手術研究進展
（一）機器人胰十二指腸切除術（robotic pancreaticoduodenectomy，RPD）的研究進展
胰十二指腸切除術是肝膽胰腺外科最複雜的手術之一，在RPD出現以前，開放性胰十二指腸切除術（open pancreaticoduodenectomy，OPD）和腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）是該手術的主要手術方式，術後胰漏、膽漏、術後出血等并發症是影響患者術後住院時間、短期内再次住院的主要原因。2003年，Giulianotti等［3］首次報道了RPD。為了評估RPD與傳統OPD的優劣性，筆者團隊進行了一項多中心的傾向性比對分析，發現RPD與OPD雖然在術後并發症的發生中未見明顯差異，但是RPD術中出血更少，術後住院時間更短［4］。這與Shi等［5］的研究結果類似，RPD均顯示具有較高的安全性及可行性。而對于同樣作為微創手術代表的RPD和LPD，Khachfe等［6］比較了兩者術後的短期結局，認為RPD總體并發症及嚴重并發症均要顯著少于LPD，其術後短期結局更好。對于肥胖患者及老年患者來說，RPD手術依舊安全可行，肥胖和年齡并非RPD的手術禁忌［7, 8］。由于胰腺位于腹膜後，周圍解剖關系複雜，胰十二指腸切除手術難度較高。筆者為減少手術難度，易于鈎突處理與胃腸吻合，創新性地提出了“L孔、R孔”的概念，開創了LR式RPD的術式，降低了術後出血和胃排空延遲的發生［9］。而在L孔的基礎上，筆者所改良的胰腸吻合方式——單針全層胰腸吻合（“301”胰腸吻合），也大大縮短了胰腸吻合的時間［10, 11］。為了增加胰腺惡性良性腫瘤的可切除性，減少術中出血，有學者提出了“動脈優先”、“鈎突先行”的政策［12, 13］。但是由于胰腺尤其是胰頭的解剖複雜，血管變異性大，分支密集，實作R0切除較為困難，筆者提出的“環血管技術”，沿着血管長軸遊離血管，清除周圍組織，既提高了惡性良性腫瘤的R0切除率，又防止了重要血管的損傷［14］。胰十二指腸切除術作為肝膽胰腺外科最複雜的手術之一，機器人的應用大大減少了對患者造成的創傷，創口愈合時間更短，具有極大的優勢。
（二）機器人胰體尾切除術的研究進展
除RPD外，機器人在胰腺部分切除、胰體尾+脾切除等方面也有廣泛的應用。Lof等［15］在一項多中心國際傾向性比對評分的研究中共納入402例機器人遠端胰腺切除（robotic distal pancreatectomy，RDP）與402例腹腔鏡遠端胰腺切除（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）患者，發現兩者主要并發症的發生率相當，但是RDP組開腹率、保脾率及再住院率均較LDP組低。對于胰體尾的良性惡性良性腫瘤來說，保留脾髒的胰體尾切除是最理想的手術方式，保留脾髒可以有效避免脾切除引起的血小闆升高和兇險性感染等并發症。為探究機器人和腹腔鏡在遠端胰腺切除保留脾髒方面的優劣性，Rompianesi等［16］彙集11項研究進行Meta分析，發現機器人手術在保脾率、術中出血量和住院時間上都要優于腹腔鏡手術。對于胰體尾癌來說，手術仍然是主要治療方式，但是其預後較差，筆者在根治性順行子產品化胰脾切除和環血管技術的基礎上提出了“環血管法根治性上翻式胰脾切除術”，其手術效果及臨床獲益較好，并且充分發揮了機器人手術的優勢［17, 18］。在涉及胰腺損傷的手術上，如果損傷到主胰管，手術醫師一般會行胰管和消化道的吻合，不僅增大了患者手術損傷，而且胰漏時由于胰蛋白酶更容易與腸激酶結合會使胰漏更加嚴重。是以筆者提出了“胰管修複外科”的理念，主要包含主胰管修複術、胰腺端端吻合術、分支型胰管内乳頭狀黏液瘤局部切除術等術式［19, 20］，在實踐中證明了機器人胰管修複的安全性與可行性，而且該術式更加符合人體生理結構，最大限度保留了胰腺内、外分泌的功能［21］。此外，為了減輕手術創傷，筆者團隊首次完成了單孔機器人胰腺部分切除術，證明了單孔機器人胰腺手術的可行性［22］。後續筆者又積累了一些單孔機器人胰腺手術病例，為該術式的進一步發展奠定了基礎［23］。在機器人手術學習期内的安全性方面，Klompmaker等［24］的研究認為隻要存在規範化教育訓練，早期RDP的安全性不受影響，而且可以立刻減少患者住院時間。筆者也在研究中發現機器人根治性順行子產品化胰脾切除的學習期、平台期和成熟期在并發症和死亡率方面沒有明顯差異［25］。是以RDP即使在早期學習階段也是安全可行的，這對于機器人手術早期開展具有重要意義。
二、機器人肝髒外科手術研究進展
在肝髒外科方面，機器人手術近年來也有衆多報道，對于解剖性肝切除、左半肝切除、右半肝切除、肝移植活體供體切除等手術方式均有涉獵。類似于胰腺外科，機器人肝髒手術也同樣具有較好的短期臨床獲益，筆者在一項國際多中心資料傾向性評分比對中的研究發現，機器人肝切除比腹腔鏡肝切除失血量更少，開腹率更低，在肝硬化患者中術後并發症發生率及術後住院時間更是顯著減少［26］。機器人短期獲益不僅僅局限于肝切除，當擴充至半肝切除時也是如此，例如在Chong等［27］一項989例的傾向性評分比對發現，與腹腔鏡右半肝切除相比，機器人右半肝切除具有術後住院時間更短，開腹率更低的優勢。這在Cai等［28］的研究中得到進一步驗證。
吲哚菁綠作為肝切除手術中常用的熒光顯示劑，在機器人肝切除中依然具有穩定的作用，筆者團隊提出的“四區三相”的熒光顯像法可以通過實時導航清晰顯示肝髒惡性良性腫瘤，有助于手術切除［29］。機器人對于一些複雜手術具有很好的效果，肖元宏等［30］報道了1例6歲兒童機器人右肝大血管瘤的成功案例；Kim等［31］的研究也發現，在肝移植活體供體切除手術中，機器人比腹腔鏡更具優勢，創傷更小，出血量更少。此外，在經過充分的準備與評估後，筆者團隊也成功完成了單孔機器人左外側肝切除術，為單孔機器人肝切除提供了安全可行的技術指導［32］。
目前在機器人手術的長期生存獲益方面，Zhu等［33］對于BCLC分期0期與A期肝細胞癌患者進行了一項前瞻性研究，發現機器人或腹腔鏡肝切除術對于患者的長期生存結局沒有影響。筆者認為患者的長期獲益主要得益于惡性良性腫瘤的R0切除，減少轉移可能。目前臨床上應用較多的解剖性肝切除主要基于Couinaud分段法，該分段法将每個段認為是一個具有流入流出通道的獨立機關。但是筆者根據一系列臨床現象發現每一個肝段并非互相獨立，而是可以互相影響，肝内血管與肝實質就像河流灌溉土壤，以此提出了“肝髒流域學說”［34］。在此基礎上，筆者進一步提出了肝髒的“靶域切除技術”，筆者認為根據流域學說來對惡性良性腫瘤可能發生浸潤轉移的區域進行切除靶域劃分，進而手術切除或許會降低惡性良性腫瘤的複發，改善患者的長期預後［35］。機器人手術的蓬勃發展将更有利于劃定靶域的精準切除，其有效性可待進一步研究探索。
三、機器人膽道外科手術研究進展
（一）機器人膽管癌手術的研究進展
近年來，機器人膽道外科也備受關注，機器人肝門部膽管癌根治術、膽囊癌根治術等相關研究時有報道［36, 37］。膽道手術相對肝髒和胰腺手術，解剖尤為慎重，特别是對于肝門部膽管癌，解剖複雜，精确度要求更高，機器人手術可以更好地滿足這一需求。筆者團隊總結了2016—2017年34例行機器人肝門部膽管癌根治術患者的資料，均無圍手術期死亡及二次手術出現，故認為機器人肝門部膽管癌手術安全可行［38］。Tee等［36］也報道了機器人肝門部膽管癌成功的案例。泰姬陵肝切除術是一種治療肝門部膽管癌的重要手術方式，筆者團隊首次運用機器人泰姬陵肝切除治療了1例複雜肝門部膽管癌患者，證明了該術式在機器人手術中的可行性［39］。盡管對于機器人肝門部膽管癌的手術研究有一些進展，但是仍然缺少較大規模的資料支撐，其安全性和有效性可能需要更進一步大樣本前瞻性的研究進行驗證。
（二）機器人膽囊疾病手術的研究進展
在膽囊癌的治療上，Goel等［37］的研究發現機器人膽囊癌根治術比開腹膽囊癌根治術術中出血更少、住院時間更短、術後并發症更少，機器人手術安全可行。與之類似，Cho等［40］也通過125例傾向性評分比對後分析發現機器人膽囊擴大切除與開腹相比較，盡管長期預後未見明顯差異，但是短期結局更好，術後疼痛較輕，有利于患者術後快速恢複。目前單孔腹腔鏡膽囊切除術已經在臨床廣泛應用，其在手術的安全性和微創性上已經取得較好的成果。有研究比較了機器人膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術，發現兩者的安全性和圍手術期結局沒有明顯差異，機器人由于準備時間較多，表現為手術時間較長［41］。鑒于機器人手術價格更高，在正常膽囊切除手術中不具備明顯選擇優勢，但是在膽囊炎急性病變期是否具備一定優勢，可待進一步探索。
四、總結與展望
總而言之，機器人手術在保證安全性和有效性的基礎上具有手術時間短、出血量少、住院時間短等優勢，是以在肝膽胰腺外科手術中占據着越來越重要的地位，是目前肝膽胰腺外科手術的總體發展趨勢。在此基礎上，單孔機器人手術正在不斷地被探索，它更加符合創傷最小化及患者利益最大化的原則。目前筆者團隊在單孔機器人手術方面已經取得了較好成果，并為其下一步的發展奠定了基礎［22, 23，32］。此外，在5G通信技術的支援下，筆者已經完成世界首例遠端外科手術測試及首例多點協同遠端多學科機器人動物實驗。目前世界上已經有多個超遠端手術得以實施，并取得較好的成果。機器人手術與5G通信技術的結合或許将會使醫療資源不再受到地域的限制。機器人手術的另一個發展方向或許将傾向于智能化與自動化，将人工智能與手術相結合，一方面或許會将多學科技術融合，促進多學科手術的開展，另一方面或許會使手術向自動化方向轉變。雖然機器人手術也有開機準備時間長、手術費用較高等缺點，但是該類缺點都可以通過機器人系統的進一步發展來消除。是以機器人手術未來的發展前景十分廣闊，筆者非常期待它進一步在臨床中發揮更重要的作用。
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