深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是由于血液異常凝固導緻的靜脈循環阻礙疾病，主要發生在深靜脈、股靜脈和髂靜脈中。這種情況可能引發血栓脫落并造成肺栓塞，二者統稱為靜脈血栓栓塞。髋部骨折是老年人最嚴重的骨質疏松性骨折，在中國人口老齡化的背景下，其發病率正迅速上升。據預測，到2050年，老年髋部骨折患者将達到630萬。研究表明，老年髋部骨折DVT的發生率為38.25%~56.83%，常伴有肢體腫脹、疼痛、皮膚濕疹和色素沉着。下肢靜脈潰瘍易複發并造成終身損害，33%的DVT患者在10年内複發。是以，預防髋部骨折患者DVT顯得尤為重要。
DVT預防及管理的意義
依據國家醫療品質安全改進目标的通知，明确提出要增加對DVT的标準化防治，以進一步增強醫療機構的管理能力并不斷優化其服務品質安全管理。術前髋部骨折患者DVT發病率高達46.59%，這可能會引發肺栓塞及血栓後綜合征等一系列的疾病，更嚴重者可能會導緻患者的死亡。是以，早期實施幹預對降低DVT發生至關重要。
評估：
1.建議入院24h内、術後6h内、轉入6h内及出院前、病情變化需要時應重新評估。
2.推薦使用Caprini血栓風險評估量表或Wells評分評估患者DVT發生風險，同時，采用靜脈血栓危險度評分對所有髋部骨折患者評估風險。
3.危險因素包括高齡、骨折、手術、活動受限、制動、惡性惡性良性腫瘤、心肺慢性疾病、既往血栓病史、易栓症、肥胖等。
診斷與篩查
髋部骨折DVT易被骨折及創傷反應引起的疼痛和腫脹所掩蓋，是以，臨床上相關的輔助檢查是DVT的診斷主要依據。靜脈造影是診斷的“金标準”，但因患者注射造影劑有一定的碘過敏風險，且為有創檢查，醫療費用高，故患者接納度較低。D-二聚體由于許多其他原因如肝病、發炎和癌症可能使呈現假陽性結果，這使得在判斷中面臨較高的誤診風險。是以，需結合下肢靜脈B超來實作對DVT的早期篩查。下腔靜脈過濾器是防止下肢DVT的脫落而引發肺栓塞。證據指出髋部骨折DVT預防一般不推薦安置下腔靜脈過濾器，但對于同時存在高血栓風險和高出血風險的患者，可以考慮安裝。專家共識提出，血栓形成高危因素的患者屬于相對适應症，是以，建議對于預防性濾器應謹慎選擇使用。
診斷與篩查：
1.髋部骨折患者DVT診斷方法包括：彩色多普勒超聲、螺旋CT靜脈造影、阻抗體積描記測定、放射性核素血管掃描檢查、靜脈造影和臨床檢查。
2.疑似血栓形成如無靜脈造影禁忌症，應進行靜脈造影等影像學檢查。
3.根據臨床風險分層和D-二聚體評估對可能的DVT進行初步篩查。
4.無症狀患者出院前不建議行多普勒超聲檢查。
DVT的預防措施
分層預防是髋部骨折患者DVT預防和管理的關鍵措施。研究表明，在髋部骨折患者DVT主要發生在傷後3d及術後第1日。是以，入院後應積極預防是DVT管理有效的方法。實體預防主要包括間歇充氣加壓裝置及梯度壓力襪，其對患者無創傷且使用友善，易操作。基于此，專家結合臨床經驗和文獻均已給出使用建議，但在臨床實踐中，應根據患者的耐受制定合理預防方案。證據建議術後應延長抗凝藥物的時間至28~35d。同時，待麻醉消退後，組建多學科團隊制定早期康複功能訓練，包括下肢肌肉等長收縮、膝踝關節主動屈伸、踝泵運動等，循序漸進并貫穿整個康複過程。在臨床實踐中，建議科室制定DVT護理計劃單，使DVT預防系統化、規範化，促進護理品質改進。
幹預政策（預防的選擇）：
1.老年髋部骨折患者均為血栓高風險人群，推薦從入院開始預防DVT。
2.推薦聯合應用實體預防和藥物預防。
3.對于出血或出血并發症風險較高的患者，建議實體預防直至患者達到正常活動能力或出院。
4.對于肢體不能或不适合進行實體預防，可在對肢實施。應用前應正常篩查禁忌症。
5.下腔靜脈濾過器不推薦用于出血風險高或有藥物和實體預防禁忌症的患者預防肺栓塞。
幹預政策（基礎預防）：
1.手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈内膜損傷。
2.術中規範使用止血帶。
3.圍手術期适度補液，飲水量為1500~2500mL/d，避免脫水。
4.早期進行功能鍛煉，擡高下肢15°~30°，鼓勵有效咳嗽和呼吸指導。
幹預政策（實體預防）：
1.建議在實體預防前正常篩查患者有無呼吸困難、疼痛、腫脹等症狀，以書面形式告知患者及家屬，并取得其知情同意。
2.建議選擇Ⅰ級GCS，腿長優于膝蓋長；GCS應根據下肢直徑選擇，入院後盡快佩戴，佩戴時間盡可能長，住院期間每日對患者及GCS進行評估。
3.術中建議IPC作為首選，其次是GCS。
4.根據患者身高和腿長選擇合适長度的IPC，至少18h/d，在使用過程中應評估患者的情況和裝置。
幹預政策（藥物預防）：
1.建議藥物預防至少10~14d，并建議延長至術後28~35d。
2.建議用藥前評估患者有無出血風險及藥物禁忌證，給藥後評估患者有無出血等不良反應。
3.如出血、血小闆減少、患肢周徑不斷增加，遵醫囑給予準确處理。
4.服用抗凝劑時，應始終佩戴包含抗凝劑名稱的醫用手镯、項鍊或類似警示标簽。
5.建議使用LMWH、磺達肝素鈉和低劑量普通肝素預防DVT。建議首選LMWH肝素皮下注射。
6.術前≥12h或術後≥12h啟動低分子肝素，皮下注射。
7.拒絕注射的患者，術後6~10h後直接口服利伐沙班藥物。
8.髋部骨折後12h手術的患者，建議術後12h（硬膜外導管拔出後4h）皮下給予正常劑量的LMWH。術後6~24h皮下注射磺胺酮肝癸烷鈉2.5mg。術前20h或術後一晚用維生素K拮抗劑（華法林）監測劑量。
9.對手術延遲到入院後第2日的髋部骨折患者，術前≥12h給予低分子肝素末次劑量或術前24h給予戊肝鈉末次劑量。
10.推薦采用中藥和西藥結合防治老年髋部骨折患者DVT。
幹預政策（康複護理）：
1.建議術後康複應由骨科醫生、老年病醫生、康複專家和護理人員等多學科團隊共同參與制定個體化康複訓練方案。
2.股四頭肌等長收縮鍛煉。股四頭肌等長收縮練習。麻醉蘇醒後，取平卧位，伸展下肢，伸直膝關節，向下壓足跟至最大耐受力，保持5~10s；後腳背屈至最大容忍度，保持5~10s，10~15次/組，至少3次/d。
3.踝泵運動。術後1~3d，取坐位或卧位，腳尖盡力勾起，使腳尖向身體用力，并在最大程度處維持2~10s，再緩慢将腳尖盡力下壓,再在最大程度處維持2~10s後放松，2~4min/次。健側進髋關節屈曲、膝關節屈曲訓練，每次10～15s，30次/組，每2h/組；水準移動訓練，10～20次/d。
4.髋關節活動角度訓練。術後4~7d，髋關節屈曲運動：足跟滑向髋關節，髋關節屈曲必須＜70°；髋關節外展運動：仰卧位，患側髋關節輕度外展20°~30°，保證髋關節不旋轉，每次維持5~15min；髋後伸訓練，保持身體直立，防治内旋，3~4次/d。
5.坐立訓練。術後1~2周，扶住扶手和靠背椅，緩緩坐下，先移動一側，肢體在前，髋部彎曲＜90°，2~3遍/次；站立擡腿訓練，患者緩慢擡腿，膝關節始終保持在腰部以下，2~3遍/次。
6.步行訓練。步行訓練時，腳尖行走50~100m/次，逐漸由雙拐過度到單拐。
7.術後3~4周，堅持拄拐步行訓練，日常生活活動能力訓練，避免負重時間過長。
健康教育
針對不同文化層次的老年髋部患者開展多種形式指導，可有效提高患者依從性。健康教育是對患者進行有關疾病、手術及護理等過程的闡述，使其能夠充分的了解疾病，提高對疾病的認知。護士被視為DVT預防知識的宣傳者和實施者，是以，護士應主動向患者傳授DVT病因、症狀特征、治療及預防政策等。
健康教育：
1.以多種方式向患者和護理人員提供健康教育，包括DVT的風險和可能的後果、預防的重要性和可能的副作用。
2.應指導患者改善生活方式，多食富含纖維且低脂肪食物，保持大便通暢。
3.建議告知患者及家屬出院後按時服用藥物、實體預防的必要性、應用方法及注意事項，避免磕碰。
4.建議再次通過口頭教育和書面資訊指導，在出院時向患者及家屬提供DVT預防的重要性和基本預防方法，并定期複查。
建議多學科合作，科學運用證據對老年髋部骨折患者進行個體化的精準預防和管理，同時醫務人員應對DVT進行規範化的防治，縮小臨床實踐與循證指南間的差距，降低患者DVT的發生。
參考文獻
任鑫, 張佳宇, 張美霞. 老年髋部骨折患者圍術期深靜脈血栓形成預防和管理的最佳證據研究[J/OL].空軍軍醫大學學報, 1-12[2024-03-15]. http://kns.cnki.net/kcms/detail/61.1526.R.20240311.1448.005.html.
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