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整理：袁雪晴
咳嗽是兒童呼吸系統疾病的常見症狀和就診原因，大陸基層醫療機構對兒童咳嗽診斷和治療等方面的認知普遍不全相同，且具有一定的特殊性。是以，給基層醫務工作者提供規範且科學的診治指導、提升其對兒童咳嗽的管理水準至關重要。
近日，《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2023基層版）》（以下簡稱“2023版指南”）重磅釋出。本期“執筆者說”欄目，“醫學界兒科頻道”有幸邀請到了該指南的兩位執筆者，來自重慶醫科大學附屬兒童醫院的劉恩梅教授及上海交通大學附屬兒童醫院的陸權教授為大家詳細解讀2023版指南，揭秘指南制訂背後的故事。
診療技術、資源配置受限，基層兒童咳嗽診療亟需針對性指南
陸權教授表示，自2008年《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》（試行）釋出以來，已有近20年，其間一直與劉恩梅教授保持長期合作，于2013年又推出了一版兒童慢性咳嗽診治指南。随後，基于循證方法制訂的《中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2021版）》（以下簡稱“2021專業版指南”）和《中國兒童咳嗽指南（2021患者版）》相繼推出，多部指南的推廣和應用有效提升了兒科醫生對咳嗽相關疾病的診療水準，也促進了家長對咳嗽症狀的認知和對咳嗽患兒的合理照護與共同決策，促成了醫患溝通診治疾病的新模式。
然而，大陸幅員遼闊，醫療技術、資源分布并不均衡，基層醫生對兒童咳嗽診治等方面的認知與上級醫院不全相同。為解決這一現實沖突，進一步提升基層醫療機構對兒童咳嗽的管理水準，中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組等聯合制訂了2023版指南。指南制訂工作組由兒科學、循證醫學、藥學、護理學等多學科專家組成，下設4個小組，通過前期調研，充分征詢17個省級行政區的339名基層醫生的意見，針對兒童咳嗽評估、診斷、用藥、轉診和健康教育等方面9個迫切關注的重要問題，形成17條循證推薦意見和建議。
劉恩梅教授介紹，與2021專業版指南相比，2023版指南從藥學角度介紹了藥物的特點、适應證和不良反應，新增了具體可用藥物（如抗組胺藥物、抗菌藥物、止咳祛痰藥物）的條件，由此增添了實用性。此外，2023版指南還新增了急危重症的識别、咳嗽可能引起的呼吸系統外征象，細化了基層轉診的指征和健康教育的内容等，更适用于指導基層醫生的臨床實踐工作。陸權教授補充，2023版指南的證據分級引入了“良好實踐聲明（GPS）”這一概念，對于缺乏直接證據的重要臨床問題，采納并推薦基于來自專家共識的聲明，指導基層醫生在實踐中參考。
科學、适用，以基層實際需求為導向制訂指南内容
陸權教授強調，2023版指南不是2021專業版指南的全面更新，而是在其基礎上的一個全新嘗試和補充。由于基層醫院可能并不具備進行某些檢查的設施和經驗，是以，2023版指南對輔助診斷不加以重複叙述（診斷詳見2021專業版指南），其前五個問題主要與兒童咳嗽治療相關，此外，針對危重症識别、除呼吸系統外征象識别、轉診指征以及家屬溝通等方面給出了詳細建議。
在這裡，劉恩梅教授和陸權教授主要對以下4大問題進行了梳理：
表1：指南4大臨床問題及管理政策
值得注意的是，兒童急性咳嗽、PIC均具有自限性，通常可自行緩解，抗菌藥物并不能減輕咳嗽或縮短病程，反而可能導緻藥物不良反應和誘導細菌耐藥，是以不予正常推薦。
科研與實踐賦能，制訂中國特色兒童咳嗽診療指南
陸權教授和劉恩梅教授表示，2023版指南17條推薦意見中，強推薦占比47.1%（1A+1B級推薦6條，2B級推薦2條），中-弱推薦近1/3（2C+2D級5條），GPS 近1/4（4條，占比23.5%），可見指南的品質在動态提高中。且2023版指南增添了用藥推薦、急危重症的識别和轉診、健康教育等，增加指南實用性，更走近基層醫療機構，對于基層醫生而言相當具有參考價值。
談及2023版指南的局限性，兩位教授表示，2023版指南專家組中基層醫生大多來自二級醫療機構，一級及以下醫療機構的占比還應提高。本指南僅遴選基層臨床實踐中最重要的、最有争議的9個突出問題形成17條推薦意見和建議，并未概全（比如百日咳、流感、新冠等引起的特異性咳嗽的治療未涉及）。2023版指南也未贅述針對引起兒童咳嗽病因、輔助檢查等問題，基層醫生實際應用時可将2023版指南和2021專業版指南結合起來，更全面地開展臨床實踐。
談及未來的努力方向，陸權教授指出，目前檢索發現，國内關于兒童咳嗽的高品質臨床研究及系統評價數量依然較少，這會影響循證證據的采集和更新，需要開展更多高品質、多中心、大樣本的研究。此外，還應在努力在各個層面上推廣、聯合應用2023版指南及2021專業版指南，建構指南證據的轉化，縮小不同級别醫療機構、不同醫務人員間對咳嗽診療的差異性，追求同質化，提高診療水準和服務品質。
最後，兩位教授指出，咳嗽、慢性咳嗽都隻是一個症狀，臨床工作中應盡可能明确引起咳嗽/慢性咳嗽的病因，并牢記，咳嗽、慢性咳嗽都不是診斷的終點，而是其病因診斷和鑒别診斷的起點。期待曆經不斷的探索和實踐，基層醫生能在2023版指南的基礎上制訂出更符合本地的、患兒個體化的診療方案。指南制訂專家組也能堅持以中國實際情況出發，汲取國際優秀經驗，制訂更精彩的、更權威的、符合中國國情的兒童咳嗽診治指南。
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專家簡介
劉恩梅教授
- 醫學博士/哲學博士，二級教授，博士生導師
- 重慶醫科大學附屬兒童醫院副院長
- 國家重點研發計劃首席科學家
- 國家衛生健康突出貢獻中青年專家
- 享受國務院政府特殊津貼專家
- 教育部新世紀優秀人才
- 重慶市首席專家工作室領銜專家
- 重慶英才創新創業團隊負責人
- 中華醫學會兒科分會臨床藥理學組組長
- 全國兒童哮喘協作組副組長
- 重慶醫學會兒科分會副主任委員
- 先後獲得教育部科技進步二等獎、重慶市科技進步一等獎、二等獎、三等獎、重慶市第七屆青年科技獎、中華醫學會三等獎、中國婦幼學會科技進步一等獎
專家簡介
陸權教授
- 主任醫師、國家衛健委合理用藥專家委員會抗菌藥物專業組委員、兒童用藥專業組顧問。
- 曾任上海市兒童醫院副院長、上海交通大學醫學院學術委員會委員。現任中華醫學會兒科學分會兒童用藥委員會顧問，臨床藥理學組顧問。
- 上海市醫學會感染與化療學會顧問，上海市衛健委第三屆抗菌藥物臨床應用與管理專委會顧問。上海市兒科臨床質控中心呼吸專業組組長。
- 《中華兒科雜志》學術指導委員會委員、《中國實用兒科雜志》副主編、《中國感染與化療雜志》副主編、《中國循證兒科雜志》執行副總編。曾獲國家科技進步三等獎、中華醫學科技三等獎、教育部科技進步二等獎等。
- 2018年獲國家衛計委“兒童合理用藥突出貢獻獎”，獲中華醫學會“第6屆中國兒科醫師終身成就獎”
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參考文獻：[1]中華醫學會兒科學分會臨床藥理學組,國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心,中華醫學會兒科學分會呼吸學組,等. 中國兒童咳嗽診斷與治療臨床實踐指南（2023基層版）[J]. 中華兒科雜志,2024,62(4):292-302. DOI:10.3760/cma.j.cn112140-20240112-00046.
本文稽核：劉恩梅教授 重慶醫科大學附屬兒童醫院；陸權教授 上海交通大學附屬兒童醫院責任編輯：向宇
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