導讀
病曆應當成證據來對待。
來源：醫脈通作者：奔走的急診老劉本文為作者授權醫脈通釋出，未經授權請勿轉載。
患者都要出院了，入院記錄都還沒寫，病程記錄和手術記錄空空如也……這種情況，在臨床上并不少見，特别是在比較忙碌的科室，可謂是司空見慣。
但是，出了問題之後，在法律面前，忙可以成為理由嗎？
案例回顧
患者男性，65歲，因“反複胸悶胸痛8小時”于2月25日至當地醫院急診就診，心電圖檢查提示V1、V2導聯ST段弓背擡高，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V５、V６導聯ST段呈水準型、下斜型壓低；心肌酶譜示肌鈣蛋白、肌紅蛋白、CK-MB均升高，醫方診斷為急性ST段擡高型心肌梗死，在告知風險後急診行PCI治療，冠狀動脈造影顯示：左前降支近端次全閉塞、D1開口部位90％局限性狹窄，左回旋支近端30％狹窄。術後患者進入CCU監護治療，術後複查心肌酶譜名額較上一日下降。2月26日17:59患者第２次解大便後突感氣促、呼吸困難，後搶救無效死亡。患者家屬對患者死亡深感意外，予以報警，并立即對病曆進行影印封存。
患方認為，醫方手術的适應證掌握不嚴，術後護理存在過錯，未盡到診治義務。并且，患方在查閱病曆時發現，醫方的病曆存在缺少、漏記、事後補寫、缺少影像資料等不規範行為。患方遂訴至法院，要求醫方承擔賠償責任。
醫方認為，醫方根據檢查結果診斷正确，及時實施PCI手術，術後心電圖和心肌酶都有好轉，證明手術成功。患者死亡是因突發心髒破裂至急性心髒壓塞而死亡是疾病本身的并發症所緻，醫方診療行為符合規範，不應承擔賠償責任。
法院委托鑒定機構對本案進行鑒定，鑒定中心出具鑒定意見指出：
1.醫方診斷為急性ST段擡高型心肌梗死，醫方診斷正确。
根據衛生部《臨床診療指南心血管分冊》，急性ST段擡高型心肌梗死的治療原則是盡快恢複心肌的血液灌注，到達醫院30分鐘内開始溶栓或90分内開始介入治療，以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴大或縮小心肌缺血範圍，故支架介入屬于首選治療方案，醫方在告知風險後急診行PCI手術，符合臨床診療規範；根據觀看提供的手術影像資料，造影顯示術後冠脈狹窄得到了解決，說明醫方手術成功。
2.死亡原因推斷為左心室破裂導緻急性心髒壓塞死亡。
根據患方補充提供的CD光牒，從公安接處警錄像資料中基本能夠認定，患者死亡後醫方向患方提出屍體解剖的交代，鑒于患者死亡後未進行屍體解剖，确切的病理死亡原因現無法明确。根據提供的資料，患者解大便後突感氣促、呼吸困難，繼而迅速出現神志不清、血壓下降至不能測到、心跳呼吸停止，床邊Ｂ超提示心包積液，故臨床推斷為左心室破裂導緻急性心髒壓塞死亡。
3.醫方存在病曆書寫不規範的過錯。
根據2010年衛生部頒發的《病曆書寫基本規範》，手術記錄應當在術後24小時内完成，但患者死亡距離手術已遠遠超過24小時，在封存病曆中沒有手術記錄，患方亦不認可手術記錄的真實性。同時，醫方提供的部分病曆影印件與封存病曆影印件對比，明顯存在事後添加的内容。
4.醫方術後注意事項及護理告知不足。
所有急性ST段擡高型心肌梗死患者均應使用緩瀉劑，以防止便秘時排便用力導緻心髒破裂或引起心律失常、心力衰竭。醫方對術後注意事項及護理注意事項僅在病程記錄中有所記載（病程記錄不被患方認可），沒有發現與患者及家屬的溝通交流記錄。
鑒定結論指出，患者左心室破裂導緻急性心髒壓塞死亡，屬于自身疾病的并發症，但醫方存在術後注意事項及護理告知不足，上述的不足對患者及家屬對術後預防會産生一定的影響。同時根據患方提供的法庭認證意見及補充認證意見，患方對封存病曆以外的手術記錄、病程記錄、醫囑單等均沒有認可，導緻鑒定人及咨詢專家對醫方術後的病情觀察真實情況難以了解。醫方上述的過錯對患者死亡存在一定的法律上參與作用。鑒定人綜合分析，患者死亡的根本原因是自身疾病的并發症，醫方的過錯對死亡具有一定的參與作用，原因力為輕微原因。
最終，法院采納鑒定意見，判決醫方承擔10%的賠償責任，賠償患方各項損失26萬餘元。
病曆書寫過錯各種各樣，别自己給自己挖坑
雖然各個醫院對于病曆書寫和管理都有明确的基本規範，也都很重視，比如經常會對醫護的病曆書寫進行教育訓練、規範，并且有着嚴格的病曆審查、評級、管理規定等，但在實際工作中，忙碌的醫生往往會忽視病曆書寫，特别是粗線條的外科醫生。
1.病曆書寫不及時
《病曆書寫基本規範》中有明确的規定，入院記錄應于患者入院後24小時内完成；首次病程記錄應于患者入院後8小時内完成；主治（或以上）醫師首次查房記錄應于患者入院後48小時内完成；因搶救急危重症患者未能及時書寫病曆的，應在搶救結束後6小時内據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間；術後第一次病程記錄于手術後即時完成；有創診療操作記錄應當在操作完成後即時書寫；手術記錄應當在手術完成後24小時内完成……
醫療糾紛發生後，患方往往要求封存病曆，如果在封存前本應完成的病曆仍未完成，在鑒定時則很容易會被視為沒有采取相應措施，或者形成醫方無法證明已采取适當的醫療行為。
2.病曆内容不完整或缺失
導緻此種情況的原因通常是醫方沒有按照時間節點書寫病曆記錄、病程記錄和手術記錄，沒有及時将知情同意書、檢查報告、檢驗報告歸檔等。另外，有些醫生屬于病情告知而缺乏病情告知書，或者是忘記簽署知情同意書，病情變化時應該寫在病程記錄中的内容被忽略等。此外，病曆資料還可能由于醫方未能好好保管而導緻丢失。
除了上述原因，還有一個不常見的原因就是患方偷走或搶奪，導緻病曆資料缺失，醫方不能完善。
3.病曆書寫不客觀、不真實、不準确
有些醫生寫病曆就是COPY，還有醫生為了掩蓋真實病情寫出了“皆大歡喜”的病程記錄。異常的檢查結果沒有記錄、沒有分析、沒有補充診斷、沒有處置意見。
最常見的病曆記錄是術後/檢查後安返病房，患者一般狀态佳未訴不适症狀，結果很快患者出問題了，或者搶救後“走”了。
這種錯誤會讓患方對醫務人員的其他診療行為産生合理懷疑。在鑒定中，可能是以認定醫務人員責任心不強，觀察不到位，處置不到位等。
現實中，有些醫務人員法律意識淡薄，在工作中隻重視醫療，不重視病曆書寫，認為隻要把患者治好就行了。是以在患者救治時能全力以赴、盡心竭力，卻不能及時完成病曆記錄，最後導緻糾紛進行中處于劣勢。
治療原則要牢記心中
回到本周這個心梗病例，實際上感覺還是很可惜的。醫方的救治是及時有效的，本是雙赢結果，但結局卻是“兩敗俱傷”。
對于心梗救治轉運過程出現的糾紛還是很常見的，醫方通常都被鑒定出了一定過錯。
心梗最常見的過錯就是轉運、過床、住院期間違反卧床休息的原則，還有沒有持續吸氧、心電監護，沒有提供安靜休息的環境，飲食醫囑錯誤，護理級别錯誤，健康宣教不到位，護理評估錯誤等，這些一般治療原則有時會被忽視，而導緻被認定為醫方過錯。
藥物治療方面，首先常見過錯就是沒有按照指南的規定給予雙抗治療，另外溶栓的時機，溶栓藥物劑量，溶栓後治療，心律失常的處理，心衰的糾正等，都是常見的過錯點。
對于指南的學習，使得大部分醫生對于疾病的藥物治療、介入治療、手術治療等都比較關注。但是，對于一般治療，并發症預防及處理可能關注得不夠，或者沒有将這種關注展現在醫囑單上或是病程記錄中。
舉例說明，心梗患者從急診轉運病房時，由于平車推不進病房，患者下床走了數步上床。數小時後，患者死亡。鑒定中，醫方違反“絕對卧床”的原則，導緻過錯賠償。
曾經醫學院的老師在授課時就反複強調教科書上治療原則的重要性，建議同學們即使工作數年，也要時常拿出教科書翻翻，看看那些治療原則。在臨床治療時，治療方案嚴格按照治療原則來制訂。
最後，還是老生常談，病曆很重要，書寫要及時，内容要規範，當成證據來對待。
欄目顧問律師：
北京市高頓律師事務所梁雨律師，向海曼律師。高頓律師專注于民商事法律訴訟、公司企業法律顧問和醫療訴訟，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
本文案件改編自網絡。
責編｜亦一
封面圖來源｜視覺中國
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