代謝性共病在心髒腎髒疾病患者中很常見，可能導緻動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），加速疾病進展并對預後産生不良影響。常見的共病有2型糖尿病（T2DM）、肥胖/超重、慢性腎髒疾病（CKD）和慢性肝髒疾病。心血管系統、腎髒和肝髒與許多相同的危險因素相關，并且共同的代謝和功能異常通過重疊的病理生理途徑導緻這些器官的損害。
新冠肺炎疫情進一步複雜化了心髒代謝疾病的管理。肥胖、T2DM、CKD和肝髒疾病與COVID-19感染不良結果的風險增加相關。反之，COVID-19可能導緻現有動脈粥樣硬化疾病惡化。這些共病的高發病率強調了在肥胖、胰島素抵抗或T2DM、慢性肝髒疾病和CKD的患者中改善對ASCVD的認識和治療的必要性。同樣，在ASCVD患者中，也需要改善對這些共病的認識和治療。
中心圖
心血管疾病（CVD）和代謝性疾病的患病率和影響
最常見的心髒代謝共病包括CVD、T2DM、肥胖/超重、腎髒疾病和肝病。2019年，全球有4.38億流行病例，150萬人死于T2DM。在全球範圍内，估計有50%的T2DM患者死于CVD。糖尿病與全因死亡率、CVD、卒中、CKD、慢性肝病和癌症的風險增加相關。T2DM成年人患者罹患CVD風險是非糖尿病患者的2~4倍。
肥胖是高血壓、CVD、CKD和T2DM的常見危險因素。發達國家和開發中國家超重（30%~40%）和肥胖（26%~27%）的患病率很高，并且持續增加。肥胖會促進發炎、高血壓、胰島素抵抗、心髒和血管功能受損，并與心髒代謝疾病風險和死亡風險增加相關。在全球範圍内，高體重指數（BMI）導緻500萬人死亡，1.6億傷殘調整壽命年（DALYs），其中一半以上歸因于CVD（2019年）。
2019年，全球非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）導緻的肝硬化和其他慢性肝病可造成12.4億發病、13.4萬例死亡及362萬DALYs。NAFLD與代謝性共的高患病率相關，包括肥胖（51%）、T2DM（23%）、高脂血症（69%）、高血壓（39%）和代謝性疾病綜合征（43%）。随着肝纖維化分期的增加，肥胖、高血壓和T2DM的發病風險增高。
全球至少有一半的T2DM患者合并CKD。T2DM合并CKD患者的10年累積全因死亡率為31%，而單純T2DM患者的全因死亡率為12%。在高收入國家，僅糖尿病便可使預期壽命平均減少約6年，同時存在CKD可能會使預期壽命縮短16年。腎功能損害也與心衰住院風險增加相關。肥胖與CKD的發展和進展有關。與正常體重人群相比，肥胖患者患腎病的相對風險幾乎增加一倍，超重患者患腎病的相對風險增加了1.4倍。
大約一半的心衰患者患有慢性腎病。CKD與射血分數降低的心衰（HFrEF）和射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）死亡風險增加50%相關，與射血分數保留的心衰（HFpEF）死亡風險增加30%相關。
COVID-19的影響
1.心髒代謝疾病影響COVID-19感染
肥胖、T2DM、CKD和肝髒疾病與重症COVID-19（包括死亡）的風險增加顯著相關。多種心血管危險因素與COVID-19重症感染風險增加相關，包括高血壓、肥胖和T2DM。在一項研究中，T2DM與死亡風險增加6.3倍相關，顯著高于與CVD相關的風險增加（1.2~1.4）。
代謝性疾病（即肥胖和T2DM）與COVID-19感染之間互相作用的潛在機制可能與肥胖和過量異位脂肪固有的心血管、呼吸、代謝和血栓損害有關。這些與異位脂肪相關的紊亂可能降低患者應對COVID-19感染的能力和繼發性免疫反應（表1）。
表1 糖尿病與急性COVID-19感染的平行和交叉病理
在COVID-19感染者中，CVD也與較差的預後相關，包括較高的死亡風險以及繼發性心血管或腎髒事件風險。因COVID-19感染住院治療心衰患者的死亡風險比無心衰病史的患者高約2倍，比因急性心衰而無COVID-19住院治療的患者高10倍。
2.COVID-19影響心髒代謝疾病
重症COVID-19感染患者往往死于肺部疾病。然而，這種病毒會損害許多其他器官，包括心髒和血管，并會促進血栓形成、心肌梗死和心髒發炎。與确診COVID-19前或确診COVID-19 14天後相比，确診COVID-19 14天内發生心肌梗死和卒中的相對危險度分别增加了13倍和6倍。
有證據表明，COVID-19感染可導緻心肌炎風險增加，但增幅較小。一項系統綜述提示，與未感染COVID-19的人群相比，COVID-19幸存者心肌炎的發生風險增加了5倍，絕對增幅約為萬分之一。心肌炎風險增加也與疫苗相關，尤其在年輕男性中，但此類風險遠低于COVID-19感染。
除病毒感染的直接影響外，COVID-19大流行期間還因醫療保健服務中斷對心髒代謝疾病産生了嚴重影響。疫情期間，因CVD住院的人數顯著減少，需要器械幹預的室性心律失常也有所減少。
疫情還對T2DM的管理産生了重大影響，包括漏診或延遲診斷、HbA1c水準監測不足以及随訪護理延遲。一項關于大流行期間心血管藥物處方的全國性研究發現，抗高血壓和降脂藥物處方大幅減少（遠高于降糖藥物），預計未來心肌梗死和卒中的風險增加。
3.COVID-19患者的管理政策
既往存在或COVID-19後的CVD患者應根據目前指南進行治療（急性冠脈綜合征、心衰或高血壓指南）。對于穩定性CVD患者，可繼續使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑。在T2DM患者中，瑞典的一項系統登記研究發現，接受鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑和二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑（而非胰高血糖素樣肽-1受體激動劑[GLP-1 RA]）治療的患者發生重症COVID-19感染的風險略高（≤11%）。然而，達格列淨治療COVID-19患者呼吸衰竭試驗發現，SGLT-2抑制劑對器官功能障礙或死亡風險無顯著影響，但該藥物的耐受性良好。
心髒代謝疾病的管理
1.針對常見危險因素的社會和個人層面幹預措施
防治肥胖和心髒代謝疾病的關鍵社會戰略之一是開展教育和規劃，鼓勵健康飲食和身體活動。不健康的飲食（如經常光顧快餐店）與肥胖風險增加相關。應促進增加新鮮水果和蔬菜的消費，減少含糖食品和飲料的消費（表2）。
表2 2019年英國首席醫療官針對兒童肥胖的政策總結
除社會層面的幹預措施外，個體層面的幹預也表明，即使是輕度體力活動也可以減少肥胖并改善血壓和血脂水準（圖1）。對6項前瞻性觀察性研究進行的荟萃分析發現，花費較多時間進行輕度活動的個體，全因死亡風險較低。
圖1 篩查和管理心髒代謝異常患者的簡要路徑
在衆多生活方式研究的基礎上，美國預防服務工作組建議行為咨詢幹預，以改善存在心髒代謝風險因素患者的飲食和增加體育活動，以預防長期心血管事件（圖1）。
生活方式調整規劃還應鼓勵體育活動，并提供關于心血管代謝風險和健康生活方式益處的宣教（圖2）。
圖2 公共衛生行動
2.患者經驗
患者參與者一緻認為迫切需要教育、預防和篩查。與任何其他疾病相比，T2DM和CVD等慢性疾病更需要密切的醫患合作，以有效管理風險因素和疾病。衛生專業人員必須了解CVD和共病患者生活經曆的細節。
3.篩查共病
高共病率提示，我們需要提高對肥胖、T2DM、慢性肝病和CKD患者CVD的識别和治療，也需要提高對心髒病門診患者代謝性疾病和腎髒疾病的識别和治療（圖1）。篩查心髒代謝性疾病患者的指南建議見表3。
表3 歐洲和美國的指南篩查建議
美國糖尿病協會2022年的一份聲明建議，使用B型利鈉肽（BNP）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）或高敏感心肌肌鈣蛋白進行生物标志物篩查，以檢測T2DM患者的心衰。
4.針對心髒代謝疾病多種病理的藥物治療
許多治療方案可能提供基于機制的方法，其中最重要的是生活方式的改變（包括飲食和體育鍛煉）、藥物治療（包括他汀類藥物、SGLT-2抑制劑、GLP-1RA、丹參迷疊香酸合酶基因[SmRAS]）和減重手術（圖1）。
➤他汀類藥物是降低心血管風險的重要藥物療法之一，已被證明可減少主要血管事件（心肌梗死、冠狀動脈疾病死亡、任何卒中或冠狀動脈血運重建術）和總死亡風險。
➤多種T2DM管理療法已被證明靶向參與CKD發生的血流動力學和代謝機制（圖3）。資料顯示，GLP-1 RA（tirzepatide）治療可能有效，但還需要更多資料加以驗證。
圖3 針對T2DM和CKD多種驅動因素的治療方案
➤GLP-1 RA和DPP-4抑制劑可減少異位脂肪蓄積，但不能減輕發炎。他汀類藥物、二甲雙胍、SGLT-2抑制劑和SmRAS可能減少異位脂肪的蓄積和發炎，以及脂肪因子的分泌。
➤SGLT-2在心外膜脂肪組織中表達，體外研究表明，SGLT-2抑制劑可增加心外膜脂肪組織的葡萄糖攝取，減少促炎趨化因子的分泌，并可促進冠狀動脈内皮細胞愈合。
➤GLP 1-RA的部分心血管益處可能歸因于GLP-1對心肌的直接作用。GLP-1輸注已被證明可改善成功再灌注後急性心肌梗死患者和心衰患者的左心室功能。
5.針對心髒代謝疾病多種病理的手術和非手術減重政策
非手術和手術減重政策已被證明可減輕許多肥胖個體的體重并改善心血管代謝紊亂，特别是在延緩糖尿病前期向T2DM的進展和治療高血壓方面。在針對肥胖患者的觀察性研究進行的荟萃分析中，與未接受手術治療的個體相比，手術治療與死亡風險降低45%~50%相關。但手術治療的長期獲益尚未确定。
非手術減重和手術減重也可減少CKD的進展。一項對13項CKD患者研究進行的荟萃分析發現，非手術幹預（飲食、運動、藥物治療）可降低BMI、蛋白尿和收縮壓（SBP）。在肥胖患者中，手術幹預可降低BMI、使腎小球濾過率（GFR）恢複正常、降低微量白蛋白尿和SBP。
ESC和歐洲糖尿病研究協會的T2DM和CVD指南建議通過控制體重和體育活動預防T2DM和心血管事件（表4）。
表4 改變生活方式預防CVD的指南建議
總結和行動呼籲
我們需要采取措施解決早期識别、預防和治療心髒代謝共病的挑戰和障礙，采取包括教育、篩查和診斷在内的政策，并優化現有治療方法的使用（圖1和表5）。
表5 應對心血管代謝共病預防、識别和治療中挑戰和障礙的政策
參考文獻：Francesco Cosentino 1, Subodh Verma, et al. Cardiometabolic risk management: insights from a European Society of Cardiology Cardiovascular Round Table. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):4141-4156.
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