心肌病是一組異質性疾病，是心血管疾病發病和死亡的重要因素。雖然當代治療提高了患者的生存率，但心源性猝死（SCD）仍然是心肌病患者死亡的重要原因。近期，Eur J Heart Fail 發表的一篇綜述介紹了心肌病中SCD的發生率、惡性心律失常/SCD的危險因素，以及不同類型心肌病SCD風險評估和預防的方法。本文摘錄了部分要點内容，以飨讀者。
擴張型心肌病（DCM）的發生率、危險因素及預防
1.SCD的發生率和危險因素
由于治療政策的改善，DCM患者的SCD發生率及其在心血管死亡率中的占比呈穩定下降趨勢。在一項大型登記系統中，SCD的發病率由每年2%（現代療法廣泛應用前）下降至近期的每年0.15%。
（1）臨床特點
左室射血分數（LVEF）和功能狀态是DCM患者SCD風險的關鍵決定因素。早期的一項分析表明，DCM患者LVEF每降低10%，SCD的相對風險增加2.3倍。雖然SCD的年死亡率随着心功能狀态的惡化而顯著增加，但NYHA I-II級患者SCD的發生率（50%~60%）顯著高于NYHA III-IV級患者（20%~30%），大多數患者死于進行性心衰。
年齡和合并症似乎改變了DCM患者的SCD發生風險。丹麥一項試驗表明，與>70歲人群相比，≤70歲人群的SCD發病率更高，歸因于SCD的總死亡率顯著較高。
合并症負擔較重的患者非突發原因死亡風險可能更高。對三項一級預防植入植入式心律轉複除顫器（ICD）試驗資料的荟萃分析提示，射血分數降低的心衰（HFrEF）患者（包括DCM）植入ICD的總生存獲益随着腎小球濾過率下降而減弱。
幾種多參數風險評估模型（例如西雅圖心衰模型和西雅圖比例風險模型）納入了合并症，能夠可靠地區分SCD風險和HFrEF患者進行性心衰導緻的死亡風險。
（2）遺傳背景
越來越多的證據表明，某些緻病基因突變預示着心律失常風險顯著增加，這可能超出或獨立于表型特征或心衰的症狀和嚴重程度。有時可能與其他類型的心肌病重疊（圖1）。建議向所有DCM（和其他心肌病）患者提供基因檢測和咨詢，以助力明确診斷、風險評估、預後改善和生育決策，并有助于啟動親屬的級聯基因篩查。
圖1 心肌疾病的重疊遺傳背景
（3）電不穩定性标志物
DCM的心電圖改變頻繁且無特異性，然而，某些異常模式可能作為“危險信号”，預測SCD風險。例如，年輕患者的房室傳導阻滞和其他傳導異常和/或房顫；QRS波低電壓、QRS持續時間延長、室性早搏頻發、非持續性室性心動過速（NSVT）。
（4）心肌纖維化
DCM的替代性纖維化分布和程度可以通過晚期钆增強（LGE）記錄和量化，約30%的DCM患者存在LGE。多項研究表明，LGE與SCD風險之間存在較強的相關性，而與進行性心衰所緻死亡的相關性較弱。即使檢測到少量的LGE也預示着SCD風險增加，LGE分布範圍更廣（如同時存在室間隔和遊離壁LGE）預示SCD發生風險更大。
圖2 DCM患者SCD危險因素
2.預防SCD
（1）藥物治療的作用
在HFrEF患者的随機試驗中，無論病因如何（缺血性與非缺血性），使用疾病修飾藥物治療HFrEF有利于降低SCD風險（圖3）。最近的資料表明，在HFrEF患者中，與依那普利相比，沙庫巴曲/缬沙坦治療可以額外降低20%的SCD風險，并且鈉葡萄糖協同轉運蛋白-2（SGLT-2）抑制劑也觀察到有希望的結果。優化HFrEF的藥物治療應該是降低DCM患者SCD風險的關鍵步驟。
圖3 DCM藥物治療降低SCD風險
HFrEF的疾病修飾藥物治療也促進了左室反向重塑（LVRR）。隊列研究表明，約30%~40%的DCM患者接受藥物治療後出現LVRR。觀察資料表明，LVRR患者SCD的長期風險（長達10年）顯著降低，且獨立于其他因素。
（2）心髒再同步治療（CRT）的作用
在存在CRT适應證的患者中，在藥物治療基礎上，該療法可以進一步降低患者的SCD風險。在CARE-HF試驗中，随機接受CRT治療與SCD風險降低50%相關，CRT植入後的LVRR可能是SCD風險降低的強預測因子。
（3）ICD的作用
多項一級預防試驗評估了植入ICD降低非缺血性HFrEF患者全因死亡率的有效性，與藥物治療相比，植入ICD患者的死亡率總體降低（表1）。近期一項關于植入ICD治療非缺血性心肌病的荟萃分析顯示，當存在CRT适應證時，植入ICD沒有益處，但在隻存在ICD适應證的患者中，3年絕對風險降低了3.7%。
表1 一級預防植入ICD的随機臨床試驗
ESC指南建議，符合表2列出适應證的DCM患者，一級預防植入ICD。2023年心肌疾病管理指南建議，具有高風險遺傳背景（例如LMNA、TMEM43、DSP、RBM20、PLN、FLNC截斷突變）的患者，在LVEF>35%時，考慮進行一級預防植入ICD。
表2 ESC指南ICD治療心肌病的建議
非擴張型左室心肌病（NDLVC）的危險因素及預防
NDLVC與DCM和緻心律失常性右室心肌病（ARVC）遺傳背景相似（圖1）。高風險遺傳背景（例如LMNA、TMEM43、DSP、RBM20、PLN、FLNC截斷突變）是NDLVC患者SCD風險的主要決定因素。目前尚無關于無基因突變的患者風險評估的可靠資料。現行指南建議，NDLVC患者一級預防植入ICD應遵循與DCM患者相同的建議（表2）。
肥厚型心肌病（HCM）的發生率、危險因素及預防
1.SCD的發生率和危險因素
當代資料顯示，HCM患者的SCD發病率為每年0.5%，SCD是年輕HCM患者死亡的主要原因。
（1）臨床特點
HCM患者心髒重構的幾個關鍵特征預示着較高的SCD風險。左室肥厚（尤其是最大室壁厚度≥30mm）與SCD風險增加相關。左心房直徑增大也預示着更高的SCD風險。
前瞻性評估發現，年齡是SCD的獨立預測因素。嚴重左室肥厚、NSVT和不明原因暈厥等危險因素或可更好地預測年輕患者的SCD風險。近期暈厥史（即評估前6個月内）與SCD風險增加5倍相關。與有症狀的HCM患者（NYHA III級，29%）相比，無症狀或症狀輕微患者（NYHA I-II級，71%）的SCD發生風險更高。
（2）遺傳背景
約40%的散發HCM和約60%的家族性HCM病例存在肌節基因的緻病突變，最常見于心肌肌球蛋白結合蛋白C（cMyBP-C）、β-肌球蛋白重鍊（β-MHC）和心肌肌鈣蛋白T和I（TNNT2和TNNI3）。
（3）電不穩定性标志物
在靜息、體力活動或體力活動後立即進行的動态心電圖監測中，發現NSVT（定義為連續≥3次，頻率≥120次/min，持續<30s）提示HCM患者SCD風險增加。在年輕患者中，NSVT的預後相關性更高。NSVT發作的頻率、持續時間和發生率與預後無關。
（4）心肌纖維化
一項前瞻性隊列研究發現，在不考慮其他危險因素的情況下，廣泛的心肌纖維化（LGE≥左室品質的15%）是HCM患者SCD風險增加2倍的預測因子。與傳統危險因素相比，LGE或可更好地預測SCD風險。
圖4 HCM患者SCD危險因素
2.預防SCD
HCM患者的SCD總體發生率較低，終生接受器械治療有風險，是以需要精确地選擇一級預防植入ICD的患者，并考慮患者的偏好、信念和價值觀、風險和ICD相關并發症。ESC HCM管理指南建議使用經驗證的疾病特異性預測工具（HCM risk -SCD）計算患者的5年SCD風險（表3）。基于人群的大型國際研究證明了這一預測工具在指導一級預防植入ICD患者選擇中的準确性。
表3 HCM risk -SCD模型的預測變量
很少有證據表明藥物治療（如β受體阻滞劑、丙吡胺或胺碘酮）可降低HCM患者的SCD風險。外科室間隔心肌切除術和酒精性室間隔消融術後患者仍存在SCD風險。目前，HCM患者預防SCD的唯一可行方案仍然是預防性植入ICD。
ARVC的發生率、危險因素及預防
1.SCD的發生率和危險因素
ARCV（包括右室型、左室型和雙室型）預示着高室性心律失常風險，每年發病率為3.7%~10%。一項針對52項隊列研究（5485例ARVC患者）的荟萃分析發現，在未植入ICD的ARVC患者中，SCD的發生率約為每年0.7%，而在植入ICD的患者中，SCD的年發生率僅為0.65/1000。
（1）臨床特點
現有資料表明，ARVC患者的心肌病變更加廣泛，惡性室性心律失常/SCD的風險更高。右室擴張/收縮功能障礙（特别是面積變化分數減少）、左室受累、明顯的心衰和結構性疾病進展的證據與較高的SCD風險相關。
近期暈厥史（6-12個月内）也與較高的SCD風險相關。多項關于ARVC的研究表明，男性發生室性心律失常/SCD的風險高于女性。高強度體力消耗與早期臨床表現、室性心律失常/SCD風險較高以及進行性心衰發展（需要心髒移植）相關。
（2）遺傳背景
多數情況下，ARVC是一種遺傳性疾病，與橋粒基因的緻病基因突變（較少與非橋粒基因的緻病基因突變）相關。TMEM43 p.S358L突變與進行性心肌病和高心律失常風險相關。攜帶突變的患者發病較早，而攜帶多個突變的患者早發室性心律失常的風險較高，總體預後較差。非橋粒突變（如TMEM43、LMNA、PLN）也與SCD的高風險相關。
（3）電不穩定性标志物
ARVC患者常出現心電圖異常。持續性室速病史（最常伴左束支形态）是ARVC患者SCD風險增加的強預測因子。一些研究也發現了其他電不穩定标志物與SCD風險之間存在關聯，包括NSVT、頻發室性早搏（>1000次/24h）、程式性電刺激誘發室速、碎裂QRS波和T波倒置的程度。
（4）心肌纖維化和脂肪浸潤
近年來，CMR證據顯示，心肌纖維化和脂肪浸潤與不良事件（SCD/SCD流産，适當的ICD幹預）的風險增加相關，左室型和雙室型心肌病的預後較右室型更差。
圖5 ARVC的SCD危險因素
2.預防SCD
植入ICD是ARVC患者預防SCD的唯一有效方法。ESC指南建議，根據表2中報告的傳統風險分層标準，明确診斷為ARVC的患者推薦植入ICD。
由于室性心律失常更常在體力活動期間發生，限制高強度運動可以降低心律失常風險和疾病進展。β受體阻滞劑是減少心律失常負荷的一線藥物，如果治療失敗，可考慮使用抗心律失常藥物（如氟卡尼、索他洛爾、胺碘酮)，但其治療效果不一。
對于耐藥性心律失常/反複ICD電擊的患者，可以考慮在有經驗的中心進行導管消融術。
小 結
➤盡管在過去的幾十年中，當代治療提高了心肌病患者的生存率，但SCD發生風險較高。➤SCD發生風險受多種因素影響，包括年齡、疾病嚴重程度、心肌纖維化、不明原因的暈厥、電不穩定的證據和高危基因型等。
➤現有的SCD風險預測模型在臨床實踐中具有重要作用，但仍有進一步改進和開發了新模型的空間。
醫脈通編譯自：Marija Polovina, Carsten Tschöpe, et al. Incidence, risk assessment and prevention of sudden cardiac death in cardiomyopathiesEur J Heart Fail. 2023 Dec;25(12):2144-2163.
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