今天是“世界睡眠日”。雖然中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）發病率低于阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA），但它是睡眠醫學中經常遇到的問題，約占臨床患者的5%至10%。其特點是間歇性反複停止和/或無需用力呼吸減少。今天一起學習CSA的診治。
醫脈通編譯整理，未經授權請勿轉載
分類
➤CSA可為原發性（特發性）或繼發性，與Cheyne-Stokes呼吸（CSR）、藥物誘導、慢性腎功能衰竭或高原周期性呼吸等疾病有關。
➤另一種分類CSA的方法是将其分為高通氣或低通氣相關。
危險因素
CSA的危險因素包括年齡、性别、心力衰竭（HF）、既往卒中、阿片類藥物使用和其他不太常見的疾病，包括神經肌肉疾病。
➤年齡：老年人可能更容易患有通常與發展CSA有關的疾病，例如心力衰竭和卒中。年齡本身可能不是CSA的真正風險因素。
➤性别：男性的發病率高于女性。目前考慮這種差異可能是由于激素對呼吸暫停門檻值 (AT) 的影響所緻。
➤心力衰竭（HF）：HF可能是最廣為人知的與CSA相關的疾病，更具體地說，與CSR模式有關（圖1）。CSR是周期性呼吸的一個獨特子組。心力衰竭患者CSA-CSR的危險因素包括男性、高齡、心房顫動和清醒性低碳酸血症。中樞事件最常發生在非快速眼動（NREM）睡眠的較輕階段，尤其是在覺醒和睡眠階段改變之後。據推測，由于睡眠結構通常不太穩定，男性是CSA的風險因素。有趣的是，盡管衆所周知OSA與心房顫動之間存在關聯，但心房顫動已被證明是CSA的一個風險因素，而不是OSA的一個風險因素。在老年人群中，心房顫動除了降低心室順應性和增加肺靜脈淤血的發病率外，還會導緻左心室充盈壓升高。随着時間的推移，這些心血管變化的疊加效應可以解釋為什麼高齡一直被列為心衰患者發生CSA-CSR的危險因素。
圖1 顯示 CSA-CSR 模式的 PSG 示例。(Courtesy of Margarita Oks, MD, New York.)
➤卒中：卒中被認為是CSA發展的一個危險因素。早期前瞻性隊列研究表明，70%的患者在卒中後最初72小時内出現CSA。然而，隻有7%的患者在3個月後檢測到CSA，這可能表明卒中相關的CSA具有自限性。
➤其他一些常見的疾病也與CSA的發展有關。其中之一是慢性腎病（CKD）。
臨床表現與評估
對于具有上述危險因素與相關臨床表現的老年患者應進行CSA評估。患者通常會出現典型的睡眠中斷症狀，如白天過度嗜睡、主觀睡眠品質差和注意力難以集中。還可能報告由反複夜間血氧飽和度降低引起的症狀，包括陣發性夜間呼吸困難、晨頭痛和夜間心絞痛。或者，當住院患者在呼吸暫停或心律失常時檢測到血氧飽和度下降時，可能會首先懷疑CSA。
沒有針對CSA的特殊體格檢查或特異的血清學異常。是以，謹慎的評估之前描述的症狀是最可靠的篩查工具。由于起病隐匿，這些症狀可能會被忽視，在被動單調的情況下（如開車或看電視），仔細評估以發現困倦或疲勞是必不可少的。症狀和危險因素一緻的CSA患者應進行有監護的的實驗室多導睡眠圖檢查（PSG）。
診斷标準
家庭睡眠呼吸暫停試驗尚未被證明用于CSA診斷，PSG仍然是金标準。PSG還有助于闡明其他可能導緻患者症狀的睡眠障礙。必須考慮各種情況，包括OSA、周期性肢體運動障礙和嗜睡症。
在标準PSG中，在睡眠和覺醒期間記錄各種生理變量。通過腦電圖、眼電圖和颏下肌電圖來評估睡眠階段。呼吸通過肌肉活動、氣流和血氧飽和度來衡量。心率和節律也可通過連續心電圖進行測量。根據獲得的資訊，确定了呼吸暫停和低呼吸發作。
呼吸暫停是指氣流完全或接近完全停止。在PSG上記錄呼吸暫停需要氣流減少90%或更多（通過鼻傳感器或口鼻熱敏電阻）至少10秒鐘。中樞性呼吸暫停符合這一标準。低呼吸也是氣流停止，但程度較輕（從基線水準下降30%），伴有3%的氧飽和度降低或腦電圖（EEG）喚醒。
可以想象，由于胸腹部運動的持續性，很難區分阻塞性和中樞性通氣不足。目前，美國睡眠醫學學會（AASM）建議，當同時發現上呼吸道狹窄（如打鼾或吸平緩）時，将低通氣歸為阻塞性。如果沒有這些症狀，則低通氣歸為中樞性事件。
其餘診斷标準根據CSA的類型而有所不同，見表1-4。其中一些包括沒有低通氣。雖然PSG上的低氧血症可以提示低通氣，但需要對二氧化碳進行客觀測量來确定。通氣不足的定義是，在睡眠期間至少10分鐘内，二氧化碳水準高于55毫米汞柱或高于日間基線10毫米汞柱。二氧化碳水準可通過經皮或潮氣末監測進行評估。
表1 原發性中樞性睡眠呼吸暫停
表2 中樞性睡眠呼吸暫停-Cheyne-Stokes呼吸
表3 高原周期性呼吸引起的中樞性睡眠呼吸暫停
表4 藥物或物質引起的中樞性睡眠呼吸暫停
治療
CSA治療旨在使呼吸紊亂正常化，并防止與睡眠相關的氧飽和度降低。CSA是否需要治療存在争議。治療的緊迫性可能取決于患者的症狀程度，輕症患者需要治療潛在的相關疾病，嚴重者需要在此基礎上進行PAP治療。優化慢性疾病，如HF、CKD、阿片類藥物使用和中樞神經系統病理學，可能會導緻CSA的改善。
PAP治療中，持續性PAP（CPAP）是首選的初始治療方法。ASV和BPAP ST是二線選擇适用于左心室射血分數大于45%的患者。
醫脈通編譯自：Ishikawa O, Oks M. Central Sleep Apnea. Clin Geriatr Med. 2021 Aug;37(3):469-481. doi: 10.1016/j.cger.2021.04.009. Epub 2021 Jun 4. PMID: 34210451.