如何判定孩子是否得了抑郁症、應該怎麼做，北大六院副院長司天梅這樣說
有時候不光治療孩子，更需要治療家長
北京大學第六醫院副院長、抑郁症專病組負責人司天梅。攝影/本刊記者 張旭
北京大學第六醫院（簡稱“北大六院”）副院長、抑郁症專病組負責人司天梅明顯感覺到，挂号就診的青少年比例增加了。
和普通門診不同，精神專科的門診需要通過詳細的問詢和精神檢查才能作出判斷，是以一個門診單元（一上午或一下午）的門診量是有限的，一般普通專家号限定在14個，即使有特殊情況加号的，也不會超過20個。
去年下半年開始，有媒體報道了開學後兒童精神科爆滿的現象，引發了輿論關注。司天梅也坦言，目前到門診就診的患者，40%以上是18歲以下的青少年。兒童精神科門診“爆滿”，一方面是因為大家對青少年心理問題日趨重視，另一方面，也是因為兒童精神科醫生嚴重不足所緻。
北大六院設有專門的兒童門診，但整個兒童精神科團隊隻有二十多人，随着門診量需求的增大，加号的情況經常出現，往往下午的号得看到晚上九十點。“我們醫院的兒童精神科醫生配置在全國已經是很多的了，但這麼大量的人群突然集中到我們這裡，真的是看不完。”司天梅說。
目前，兒童精神科的專業醫生數量不足。國家衛健委曾做過統計，截至2021年年底，大陸精神科醫生數量為6.4萬人，隻占全國醫師數量（428.7萬人）的1.49%。而這其中，全國各大醫院配置的兒童精神科醫生，加起來還不到500名。
“也就是說，當家長發現孩子情緒或者是行為上有問題，想要求助時，他們可以求助的醫院其實是非常有限的。”司天梅說。不過，她也強調，不要過于渲染和誇大青少年抑郁症患病率，“大部分青少年的抑郁，其實隻是短暫的情緒問題。”
抑郁情緒并不等同于抑郁症
對于抑郁症以及其他的精神障礙，目前社會上的認知依然存在很多的誤區。
國内曾經在1982年、1993年和2013年分别做過流行病學調查，2013年的調查結果發表在2019年的《柳葉刀》雜志上。從精神障礙的整體資料來看，成年人各類精神障礙（不包括癡呆）的終身患病率為16.6％。也就是說每6個人中就會有1個人，可能在這一生中某個時間段，達到精神疾病的診斷标準；其中排在首位的是焦慮障礙，終身患病率是7.6%，情感障礙的終身患病率是7.4%。
針對兒童青少年的精神障礙流行病學調查，則發表在2021年的《兒童青少年精神醫學》雜志上，選取了國内的幾個地區6～16歲人群進行兩階段抽樣研究，資料顯示，這一年齡段精神障礙的患病率是17.5％，接近成年人患病率，其中排在第一位的是注意缺陷多動障礙（ADHD），俗稱多動症；其次是對立違抗行為障礙，表征是人際交往困難，容易發脾氣，甚至有一些破壞性行為，比如破壞公物，損害物品，虐待小動物等；第三是抑郁障礙（即抑郁症），在6～16歲人群中的患病率是2.0%。
抑郁症和雙相障礙（表現為抑郁和躁狂交替或循環發作）都屬于情感障礙範疇，國際研究表明，雙相障礙的起病年齡大概在15到25歲，很多雙相障礙的患者，起病時首先表現是以抑郁發作為主，是以，僅通過首次發作，很難去鑒别是抑郁障礙還是雙相障礙。
即使出現抑郁，抑郁情緒也不同于抑郁症。抑郁情緒其實是經常出現的，每個人都有情緒，這是個體對環境的一種态度和表達，不高興、焦慮、憤怒等情緒的背後，可能有着各種原因：考試沒考好，跟同學發生沖突了，被父母批評了，想買的東西沒買到……這些都可能讓人情緒不好。但這個情緒表現跟環境的刺激是一緻的，持續時間比較短暫，而且是可以調節的，一旦環境的因素取消，情緒就恢複了。
抑郁症不同，它是一種疾病，核心症狀表現為情緒低落、興趣減退與快感喪失、精力不足，再加上出現睡眠困難、食欲下降、體重異常、煩躁、注意力不集中等表征，甚至有一些消極念頭等，隻要有5條以上的症狀，包括至少有一條核心症狀，病程超過兩周，影響孩子的個人生活和學習，就達到抑郁症的診斷标準。
北京大學第六醫院國家精神疾病醫學中心。攝影/本刊記者 張旭
北大六院以往兒童精神科接診年齡劃在14歲以下的患者，關注的不僅僅是抑郁症，還包括多動症、孤獨症，以及其他起病于兒童青少年期間的各類精神疾病。現在由于兒童門診量大幅增加，很多青少年患者隻能在成人精神科挂号。
從診斷标準來看，兒童青少年抑郁症與成人抑郁症一樣，但因為年齡較小，情緒表達不清晰，孩子表現出來的，可能是各種軀體症狀，比如肚子疼、頭疼、不吃東西，或者睡眠不好等；或者出現行為問題，比如厭學。晚上還好好的，到了早晨各種難受，堅決不去上學；或者是情緒易怒，很小的事情就會發脾氣摔東西，愛哭愛鬧等。是以，他們很難像成年抑郁症患者那樣，把情緒問題、認知問題、睡眠問題等各種症狀都描述得那麼清晰準确。
“你别看一個厭學，它背後可能是很多原因，有些是因為多動症，注意力不集中，他很難完成學習的任務，有些是對立違抗行為，有些跟抑郁症相關，是以在診斷标準中有一條，就是看孩子是不是特别容易暴怒。”司天梅強調，不要把兒童青少年出現的情緒問題、逃避行為、厭學行為都貼上抑郁症的标簽，“因為情緒的問題有時是短暫的，我們需要去引導、幫助孩子去接納他的情緒，去解決問題，去直面他的問題，幫他走出來。”
“對于那些确實達到抑郁症診斷标準的2.0%的孩子，他們需要綜合治療，可能是心理治療、行為治療，甚至要藥物治療，我們就要客觀對待。”司天梅表示，治療的效果大概有50%～60％，剩下的30%～40%，就需要多種的治療方案，可能服藥的時間更長一點。“是以，更需要我們合理應對的，是目前青少年人群中出現行為問題、情緒問題，但沒有到抑郁症診斷标準的這部分人群。”
抑郁症孩子的家庭，各有各的問題
盡管有着各種認識誤區，司天梅依然建議，當孩子出現各種各樣的問題時，家長帶孩子到醫院就診，根據專業判斷，尋求積極治療。
家庭氛圍對于孩子的情緒行為和心理功能，有着很大影響。如果父母經常争吵，甚至準備鬧離婚，對孩子的傷害非常大，孩子會變得特别不自信，缺乏安全感，敏感、自責，認為父母不好是因為自己做得不好。這時候孩子就會表現出一些身體上的不舒服，或者哭鬧，以吸引父母的注意力、減少父母之間的争吵。是以這樣的家庭，孩子出現心理問題的特别多。
還有一種氛圍出現在家長和孩子之間。有的家長對孩子過分保護，遮風擋雨，孩子未來抗挫折的能力會較差；有的家長則正好相反，忽視孩子的各種心理需求，是以孩子對于人際溝通、人際交往，對各種環境的包容性會比較差，遇到挫折後反應會更強烈，甚至出現過激的行為。
那麼，家長應該如何表現，才是合理的反應呢？司天梅舉了一個朋友的例子。朋友的女兒上二年級，有一天在學校被另一個小朋友嘲笑，“你穿的衣服像豬一樣”，孩子回來告訴媽媽，媽媽問孩子是怎麼解決的？孩子說，“我覺得我的衣服很好看，我穿衣服是為了讓我自己好看，你要覺得不好看你可以不看”，我覺得這孩子回答得非常好。是以媽媽向我咨詢時，我告訴她媽媽，孩子處理得很好，因為每個人都有自己的價值觀，不要因為别人說了一句這樣的話，就讓孩子情緒上産生很大的反應。最後媽媽表揚了孩子，說：“你處理得真好，确實這衣服你覺得很好看，媽媽也覺得很好看。”
北京大學第六醫院就診區兒童門診，一名兒童患者從感應訓練室走出。攝影/本刊記者 張旭
這是一個家長正确處理孩子面臨問題的方式。實際上，孩子回家會把他在學校經曆的事情跟家長說，可大部分家長會忽視，時間長了，孩子在學校遇到什麼情況，不再會和家長交流分享。如果孩子碰到自己解決不了的事情，他可能會感到難過和苦惱，逐漸會産生“我不去上學了，我不跟這個同學玩了”的想法，他的性格會逐漸變得比較孤僻，甚至會厭學。
“是以，當你看到孩子會突然對某些特殊的食物或者是衣服産生抗拒，可能裡面都會有原因，比較嚴重的時候，孩子甚至會傷害自己。他不跟家長說，回到家把門一關，晚上不睡覺，通過一些别的方式來緩解他的情緒。”司天梅經常在診室中碰到，孩子被引導說出這些困惑後，家長會問“為什麼不跟我交流”，孩子回答“我跟你說了，你隻會批評我做得不對，你會讓我應該怎麼怎麼做”。是以家長有時候會忽視孩子情緒的變化或行為上的變化，直至問題變得嚴重。
但有的家長過分地關注，把事情想得很嚴重，甚至家長替孩子去解決問題，也不一定合适。“每一次經曆都是讓孩子成長的一次很好的實踐，有些家長把孩子成長的機會都給屏蔽，孩子應該選什麼課，應該穿什麼衣服，怎麼跟其他孩子打交道等，都替孩子解決。當他有一天離開家庭，遇到事情就會不知所措。”這種情況多發生在上了大學以後，父母為孩子再也遮不了風，擋不了雨，很多孩子出現生活自理和獨立處理問題的能力不足，發生和同學相處困難等，可能會導緻孩子出現各種情緒問題。
是以家長的一些處理方式不恰當，可能會讓孩子出現一些心理、行為和情緒問題，甚至日積月累可能達到抑郁症診斷标準。其實很多青少年就診時，問題已經持續很長時間，但不同的個體，誘發起病的因素不同，都會影響到治療效果。
有時候不光治療孩子，更要治療家長
對于已經診斷為抑郁症的孩子，家長的态度對于治療非常重要。很多家長會對診斷感到特别緊張、焦慮或者否認，“他們不會把抑郁症了解為一種病，而是了解為是孩子品行的問題，态度的問題”。
司天梅見到，有的孩子其實已經有嚴重的抑郁症了，家長還認為孩子沒有什麼病，說我到醫院做了腦CT、腦核磁，都沒發現問題。有些孩子晚上還能和家長交流幾句，到了早晨突然不肯去上學，家長甚至會覺得孩子可能是裝病。“很多家長一聽到抑郁症，就像聽到猛虎一樣，馬上否定排斥不接納，病恥感很強烈，認為是孩子的情緒和性格問題，其實這種反應，本身對孩子來講也是一種刺激。”
司天梅認為，這就需要加強科普宣傳，讓大家能夠認識到孩子在成長過程中，可能會出現很多的情況。其實青少年是人生非常重要的一個階段，因為身體和心理都即将發展到成人，會特别在意同伴的評價，渴望被同伴、被朋友和家人認可，長期被家長忽視或否定，對孩子的自信心是一種打擊。
司天梅曾經看過一個患者，家裡三個孩子，她是姐姐，下面有兩個雙胞胎弟弟，姐弟相差8歲。媽媽是全職太太，作為唯一收入來源的爸爸，壓力可想而知，是以對三個孩子的學習抓得很緊。他要求姐姐必須好好學習，考一個好大學，将來找個好工作，能夠承擔起一部分家庭負擔，是以就對女孩期望值非常高，報了很多課外班，要求她必須考好成績，給弟弟們做個表率，還要幫着媽媽教育弟弟。一旦孩子達不到他的目标，他就非常不滿，而女孩完全沒有業餘時間，在學校裡想做任何事都必須征得父母的同意，國中二年級，這個女孩就開始出現逆反的表現。爸爸帶女兒來看病時，覺得孩子簡直一無是處，父女倆沖突非常厲害。
“這種情況在門診非常常見，是以我們更多的是要去和父母溝通，做疾病教育，告訴家長孩子目前的診斷結果、嚴重程度、後續的治療方案，可能的影響因素等。因為在孩子起病的過程中，家庭氛圍是個最重要的因素，他們如果希望孩子能走出來變好，一定是要從家庭氛圍綜合進行幹預。”司天梅說。
現實中看到，有些家長自己會表現出明顯的焦慮，甚至存在一定的焦慮性格素質，使得他們在親子關系上和孩子采用不适當的溝通交流方式。作為醫生，會把這個問題告知到家長，建議家長和孩子一起家庭心理治療，有些家長能意識到他們的問題，會接受醫生的治療建議。
案例中的女孩14歲，所幸咨詢得很及時，還沒有到疾病的嚴重程度，司天梅更多地是将建議給到了爸爸，讓他對孩子要有一個客觀的定位。“他為什麼會覺得孩子一無是處？因為這個孩子每一步每一個發展都達不到爸爸的目标，這種親子關系再繼續下去，孩子可能就會越來越叛逆。”
在這種情況下，司天梅往往會建議開展家庭心理治療，由相應的家庭治療師跟進，根據每個家庭的情況、嚴重程度，還有家庭的氛圍給出一個治療方案。或者是告訴家長該怎麼跟孩子溝通，因為爸爸一定有他的生活經曆，才讓他對孩子産生這種認知，是以要讓家長改變認知方式，跟孩子去溝通。醫生也會給他們布置一些任務，定期過來評估改善的效果。
“家庭的心理治療因為每家情況不一樣，治療周期也不一樣。作為醫生，除了開處方和建議心理治療，還會定期對患者進行評估，抑郁症的治療周期急性期約三個月，有些患者需要半年甚至一年的鞏固和維持治療。”司天梅說。
北大六院有臨床心理科，可以提供個人心理治療、認知行為治療、人際溝通心理治療，以及家庭心理治療。患者可以去預約。花費時間和精力更多，可能一次心理治療需要45分鐘到1個小時，甚至更長時間。
如何幫助抑郁症孩子複元？
有些抑郁症的孩子，不得不休學進行治療，但等情況好轉後，卻很難再回到以前的自己。
主要原因是抑郁症極高的複發率。研究資料顯示，經曆一次抑郁症，未來5年複發的風險大約在50%；如果是第二次發作，未來5年的複發風險為70%；如果是第三次發作，未來5年複發的風險高達90%。醫學上也在努力尋找抑郁症高複發率的原因，但目前，對于抑郁症人群，醫生給出的建議，規範地治療，除了藥物治療，還有很多輔助療法，比如運動療法。
“運動本身就是一種行為矯正，我們有諸多合理的借口不運動，真正能堅持下去，就是一種積極的行為方式。”司天梅說，此外，要告知抑郁症患者，保持健康的生活方式，生活規律、充足睡眠、堅持運動；以及良好的家庭氛圍，互相包容、互相了解、互相支援的氛圍。
還有些家長認為帶孩子來醫院就診，醫生開處方藥物，孩子吃完藥病就會好。“實際上，藥物隻占治療作用的50%，尤其對于青少年人群，還需要聯合心理治療，甚至需要家長改變教養方式，孩子選擇健康規律的生活方式，這個時候，堅持健康規律的生活方式就特别重要。”司天梅說。
要以預防為主
目前，精神疾病大部分的病因并不清楚，抑郁症可能40%跟遺傳因素有關系， 60%跟環境因素有關。兒童青少年的抑郁症更多跟成長環境有關，包括家庭成長環境、學校環境。有些孩子長期在校園裡遭受霸淩，被同伴孤立，對孩子心理成長影響也非常大。
從國内流行病學調查來看，農村和城市并沒有多大的差別，但性别差異很大，随着年齡的增加，女性的患病率會越來越高，大概是男性的兩倍，這跟女性的性激素有關系，在月經期、圍産期、更年期都容易出現各種情緒問題，這是生理因素。
而心理因素較為複雜，早年的成長經曆對個體的心理功能、人格素質以及大腦變化都會産生一些影響。是以，家庭成長環境，以及孩子在學校經曆的一些問題，如果家長能夠關注到并及時幫孩子糾正，讓他有一些積極的應對方式，有助于孩子的健康成長；而如果忽視或者否認，可能會讓問題越來越嚴重，長期下來，孩子的行為問題、情緒問題加重，甚至可能達到疾病診斷标準。
更大的問題在于，一般的抗抑郁藥物對兒童青少年的療效不如成年人好。中重度抑郁症，建議選擇藥物治療，對于青少年患者，在大陸可選的藥物數量和種類很有限。是以，針對兒童青少年抑郁症患者，以綜合治療為主，輕度抑郁症，可以通過心理治療、行為治療；中重度抑郁症，可以藥物治療聯合心理治療。家校聯合消除起病相關的危險因素，尋找一些對孩子心理成長有益的保護性因素。
是以，司天梅強調，對于兒童青少年抑郁症，應該以預防為主，建立心理健康服務體系，讓大衆關注心理健康。
這就需要家庭、學校、社會共同發揮作用。目前，很多學校配備有心理老師，可以組織一些孩子日常的集體活動，讓孩子學會包容、協作，學會跟他人的溝通交流，讓孩子學習和堅持健康的生活方式，積極的态度，應對挫折的各種技巧。
2013年11月3日，北京，公園裡玩桌遊的中學生。
當孩子出現情緒或行為問題，如身邊的人觀察到孩子突然悶悶不樂、不愛和人交流、學習成績下降、變得孤僻、回到家和父母溝通交流變少，甚至封閉自己、逃避作業或厭學，發現這些迹象，一方面家長可以和學校心理咨詢師溝通，了解孩子目前的困難，另外，建議帶孩子到專業機構進行篩查，明确隻是短暫的情緒問題，還是已經發展到符合抑郁症診斷标準？需要采取什麼樣的綜合治療措施？
是以，在司天梅看來，學校的心理咨詢師，其職能是讓孩子們能夠保持一個積極陽光健康的心理狀态，幫助家長和孩子發現一些問題，給出篩查評估和就診的建議。
如果醫生評估以後，覺得孩子沒有那麼嚴重，可能會建議做一些心理治療，一方面是對孩子做一些訓練，讓孩子能夠放松，改變他的生活方式。比如，建議孩子建立起規律運動的習慣，或者家長跟孩子一起做一些親子互動。在家人的幫助下，孩子能夠找回一些價值感，能夠積極地去應對一些挫折，甚至願意尋求一些心理治療。這個時候，醫生會根據孩子的情況建議家長和孩子去接受專門的心理治療，可以根據每個孩子的情況，由心理治療師選擇支援性的心理治療，或是家庭心理治療，以及認知行為治療等。
在司天梅看來，心理健康以預防為主，但現在存在的問題是服務資源非常有限。過去幾年，國家加強了兒童精神科醫生的教育教育訓練，鼓勵有興趣的醫生經過系統教育訓練後轉崗，但仍不能滿足社會需求。據稱，目前國内有約150萬的心理咨詢師，但專業水準和能力參差不齊，有的教育訓練幾個月就上崗，隻能說是剛剛入門。還應該有一個社會機制，在他們完成相應的職業教育訓練後獲得認證和從業資格，進而發揮相應的心理健康促進作用。
在司天梅看來，CAFF花園是一個非常好的模式，但是光有一個CAFF花園還不夠，還應該有更多針對青少年人群，以預防為主的公益模式，比如針對家長和老師做一些教育訓練，甚至給孩子們一些引導性的心理手冊，這樣學校的心理咨詢師就能定期設定一些課程在中國小校推廣，做一些抗挫折、抗壓的訓練，幫助小朋友之間進行良好協作的一些技巧。此外，還要有一個服務群體，做心理咨詢、心理治療的服務資源。
“這是一個各司其職的過程，需要全社會共同努力。”司天梅說。
作者：賀斌
圖檔來源：視覺中國、IC
圖檔編輯：張旭
值班編輯：楊永潔
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