文|王醫生
編輯|媸尤
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膿毒症為臨床上部分急危重症患者的常見并發症，多見于感染、嚴重創傷、重大燒傷、重大外科手術術後，能夠誘發膿毒性休克及多器官功能障礙綜合征。
此病在任何年齡、任何基礎疾患背景下均可發生，往往病情發展迅速，病死率極高。
目前膿毒症發病率及病死率仍處于較高水準，據統計，世界範圍内每年罹患膿毒症患者大約有2000萬人之多，其中并發膿毒性休克患者可達半數之多。
其中死于膿毒症的患者占比約為26%，而根據另一項涵蓋近200萬例死亡病例報告。
其中與膿毒症相關的死亡病例數占比達12.6%，并推論，中國當年死于膿毒症病例約為100萬。
此病發病機制複雜，其病理生理過程涉及發炎、免疫和凝血功能障礙等多個方面，主要由機體免疫功能紊亂所緻。
針對此病，現代醫學主要基于治療原發病及規範抗感染治療基礎上采取液體複蘇、運用血管活性藥物、糖皮質激素、抗凝、腎髒替代療法、機械通氣等綜合治療手段。
但也面臨耐藥菌産生、多重感染發生、合并胃腸功能障礙和凝血功能紊亂等多方面問題。
随着中醫藥治療膿毒症研究的深入，發現中醫藥在治療膿毒症方面有助于提高臨床療效，減輕因大劑量或長時間使用抗生素、糖皮質激素等藥物所帶來的不良反應，減少胃腸功能紊亂、血栓等并發症，降低病死率，中醫藥思路方法逐漸發揮其獨特優勢。
本研究采用清肺解毒湯對膿毒症進行治療，取得較好效果，現報道如下。
一、資料與方法
一般資料：選擇鄭州市第六人民醫院2020年6月—2021年6月收治的70例肺部感染所緻膿毒症患者為研究對象，随機分為對照組與觀察組各35例，對照組男19例，女16例。
年齡18～70歲，平均年齡(48.13±5.26)歲；平均APACHEⅡ評分(22.18±2.34)分。
觀察組：男18例，女17例；年齡18～69歲，平均年齡(47.86±5.12)歲；平均APACHEⅡ評分(22.24±2.29)分。
2組一般資料差異無統計學意義。本研究獲院倫理委員會準許，患方如實了解方案并簽署同意書。
納入标準：參照《中國嚴重膿毒症/膿毒性休克治療指南(2014)》關于膿毒症診斷标準。
中醫辨證屬熱毒熾盛證，症見高熱，汗出，口渴欲飲，喘息氣粗，或煩躁不安，或神昏，小便短赤，大便秘結，舌質紅绛、苔黃燥，脈數。
年齡≥18歲但不超過70歲；依從性良好；近3個月内未參加或未來1個月内不會參加其他的藥物臨床試驗者。
排除标準：合并心、肝、腎等嚴重基礎疾病無法控制者；合并惡性惡性良性腫瘤者；合并嚴重血液系統疾病者；免疫低下或使用免疫抑制劑者；不能耐受中藥湯劑或對中藥成分過敏者；處于不可逆的臨終狀态者；合并認知障礙或精神疾病者。
方法：2組患者均予以正常治療方案，對照組在診斷明确後盡快進行經驗性抗感染，并根據療效及病原學依據、藥敏試驗結果調整抗感染治療方案。
同時，加強液體複蘇及營養支援治療，積極控制血糖，預防應激性潰瘍，抑制毛細血管微栓形成、糾正電解質紊亂、酸堿失衡。
觀察組在對照組治療基礎上予以清肺解毒湯口服。
清肺解毒湯藥物組成：黃連12g，黃芩10g，黃柏10g，栀子12g，桑白皮15g，浙貝母10g，瓜蒌皮12g，桔梗10g，大黃8g。
大便不通加厚樸、枳實；大渴不已加石膏、天花粉；神昏煩躁加水牛角、玄參、連翹；氣促加杏仁；痰濕阻遏加膽南星、竹茹；瘀毒内阻加丹參、川芎。
中藥均由鄭州市第六人民醫院中藥房提供制備，分早晚2次内服。2組療程均為7d。
觀察名額：由2名及以上主治醫師共同參與比較2組治療前、治療後第3天、第5天、第7天中醫證候評分變化情況。
采用APACHEⅡ系統評分、感染相關器官功能衰竭估計評分及血清降鈣素原3個名額，APACHE總分值為0～71分，得分越高表示病情越重，病死率越高；SOFA評分總分值為0～24分，得分越高表示病情越重。PCT采用免疫熒光法測定檢測。
分别于第1天、第3天、第7天進行評價。
分别于治療前後抽取2組患者空腹靜脈血檢測TNF-α、IL-6及IL-1β。
同時留取抗凝靜脈血，檢測外周血CD14+單核細胞人白細胞DR抗原及T淋巴細胞亞群水準。
結果：組患者中醫證候積分比較治療後，2組中醫證候積分較前顯著降低且觀察組低于對照組。
二、讨論
機體失控性發炎反應學說被認為是膿毒症發病機制的重要基礎，基礎研究已經證明，促炎反應與抗炎反應的失衡将會啟動發炎級聯反應，進而介導膿毒症的發生。
促炎因子在發炎發生與發展過程中發揮重要作用，TNF-α、IL-1、IL-6、IFN-γ等均為重要的促炎因子。
其中，TNF-α為發炎早期階段最主要促炎因子，也是機體發炎反應最強啟動因子，通常在病變初期即可迅速升高至峰值，在免疫防禦反應中扮演者重要角色，與此同時，TNF-α還介導了内毒素損傷效應，進而影響膿毒症的嚴重程度。
IL-1主要通過IL-1β表達并與TNF-α共同啟動發炎反應，IL-1β為核心緻炎因子，能夠與IL-10等抗炎因子抗衡，與膿毒症多器官損傷密切相關。
IL-1作用可産生IL-6，IL-6是一種能夠與TNF-α共同促進T淋巴細胞增殖的發炎媒體，通常通過檢測血漿中IL-6水準預測膿毒症嚴重程度。
從免疫學角度來看待膿毒症，其實質發生嚴重感染或創傷性疾病後機體随之發生的免疫應答失調并進而引起的多髒器功能障礙。
膿毒症的發病關鍵除了全身性發炎反應，更與機體免疫調控機制紊亂密不可分，在膿毒症的初期，免疫應答主要展現在促炎媒體的過度産生及釋放，進而引起發熱、心率加快及呼吸急促等表現。
這一過程在清除緻病原的同時也不可避免地增加了機體免疫損傷，可進一步加劇發炎反應，而在膿毒症進展期，會發生免疫應答抑制，表現為免疫細胞數量減少及功能減退，出現巨噬細胞失活、抗原遞呈能力及淋巴細胞增殖活性下降。
抑制性細胞因子的釋放及淋巴細胞的凋亡也會引起膿毒症免疫抑制，發生免疫抑制後，機體出現繼發性感染風險也會随之顯著增加，病死率亦随之升高。
CD4+T淋巴細胞可協助産生抗體，參與體液免疫，同時，CD4+還能夠協助CD8+及巨噬細胞功能，還參與免疫記憶過程，通過多個途徑調控免疫反應。
CD4+細胞數量或功能的下降可增加機體易感性，并能夠重新激活休眠病毒，還可以導緻機會性細菌感染。
CD8+細胞具有細胞毒性，能抑制抗體合成及T細胞增殖，調節體液免疫與細胞免疫，保持内環境穩态。
除應用CD4+、CD8+細胞計數評價細胞免疫功能外，HLA-DR水準在評價免疫功能方面也逐漸引起人們重視。
HLA-DR表達在抗原呈遞和輔助T細胞過程中發揮着關鍵作用，HLA-DR表達下降往往意味着發生了免疫抑制，研究發現，重症膿毒症患者HLADR水準低者往往病死率更高。
鑒于發炎反應和免疫失調在此病發病中的影響，抗感染治療、糖皮質激素的運用及免疫療法在治療膿毒症中起到了重要作用。
長期使用抗生素面臨耐藥菌産生、多重感染發生等問題。
糖皮質激素抗炎能力強大，但同時也能加速特異性免疫細胞凋亡，是以，在膿毒症的治療中是否正常使用糖皮質激素仍然存在争議。
烏司他丁能拮抗下遊有毒炎性媒體，可發揮對多器官的保護作用，展現出較好的臨床療效。
胸腺肽α1可拮抗淋巴細胞成熟過程中的凋亡，并增強細胞免疫，進而改善機體免疫功能，但烏司他丁和胸腺肽α1二者價格高昂，患者往往難以承擔。
在對抗發炎及免疫調節方面，中醫藥可發揮其獨特優勢。
毒邪是膿毒症發生發展過程中的關鍵病理基礎，在膿毒症初期，由于機體正氣不足，而複感外來毒邪，邪氣損傷機體，傷及絡脈，導緻全身性反應。
随着毒邪的進一步深入，可發生瘀毒互結，阻于絡脈，釋放大量内生毒邪，内外毒邪膠結，合而為病。
熱毒壅盛，久則傷及元氣，并可形成瘀血、痰濁，是以，治療膿毒症，當在清熱解毒的同時，注重培補元氣，标本兼顧。
本研究采用清肺解毒湯對膿毒症進行治療。
清肺解毒湯化裁自黃連解毒湯，由黃連、黃芩、黃柏、栀子、大黃組成，黃連瀉脾火于中焦，兼能清心火，為君藥；黃芩瀉肺火于上焦為臣藥；黃柏瀉腎火于下焦；栀子通瀉三焦之火，從膀胱而出。
陽盛則陰衰，火盛則水衰，故用大苦大寒之大黃抑陽而扶陰，瀉其亢盛之火，俱為佐藥。
現代藥理學研究發現，黃連解毒湯可通過多通路多靶點降低血清發炎因子水準，方劑中的小檗堿、黃柏内酯、巴馬汀等成分可與Caspase-3等因子緊密結合，繼而下調IL-1β，IL-6及TNF-α等發炎因子水準。
王俊力等研究發現，黃連解毒湯含藥血清能有效抑制TLR4信号通路，進而抑制核轉錄因子-κB抑制因子α和NF-κBp65蛋白磷酸化及NF-κBp65核轉位，進而減少IL-1β及IL-6分泌。
本研究發現：治療後觀察組中醫證候積分、APACHEⅡ評分、SOFA評分及血清PCT水準均顯著低于對照組，提示清肺解毒湯對膿毒症進行治療可有效減輕患者臨床症狀、控制感染、減輕功能衰竭狀态、提高臨床療效。
治療後觀察組血清TNF-α、IL-6及IL-1β均顯著低于對照組，CD4+及HLA-DR均顯著高于對照組，而CD8+水準與對照組相比差異無統計學意義，提示本方案更加能有效降低患者發炎因子水準，抑制發炎反應，并調節機體免疫功能。
綜上所述，清肺解毒湯能有效降低膿毒症患者炎性因子水準，調控免疫應答，繼而提高臨床療效，值得臨床推廣。