1.水火大論基礎知識
1.1陰陽應象：《素問•陰陽應象大論》上說：“陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也。故曰：陰在内，陽之守也；陽在外，陰之使也”。前面講陰陽理論時，隻是簡單地提了陰陽應象學說。現在給大家講解一部分陰陽的象，以幫助大家更好地了解水火大論。
第一種陰陽的象是天地。“陰陽者，天地之道也”，是以天地為陰陽之象。前面我們講過氣交的問題，天地氣交化生出三陰三陽，以天為陽，以地為陰，“積陽為天，積陰為地”。後世用八卦裡的乾坤來解釋天地。
第二種陰陽的象是清濁。“清陽為天，濁陰為地”。古人認為清的屬于陽，濁的屬于陰。
第三種陰陽的象是寒熱。“寒極生熱，熱極生寒。寒氣生濁，熱氣生清”。為什麼濁為陰、而熱為陽呢？因為寒氣生濁，熱氣生清。是以寒熱和清濁，都與陰陽有關系。
第四種陰陽的象是水火。水為陰，火為陽。這裡我們要詳細探讨水火的問題。後世以鄭欽安為代表的扶陽派或者說醫易彙通派，用坎離這兩個卦象來講水火。我們都知道八卦裡面的坎卦(☵)、離卦(☲)，分别代表着世間的水和火。水火是一種陰陽之象，坎離也是一種陰陽之象，用坎離來解釋水火是以象解象。
第五種陰陽的象是形氣。“陽化氣，陰成形”。氣是陽的象之一，形是陰的象之一。《素問•陰陽應象大論》上講：“水為陰，火為陽。陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣；氣歸精，精歸化”。“陰為味”，“味歸形”，是以形屬于陰；“陽為氣”，“形歸氣”，是以氣屬于陽。我們看水火大論圖，一邊是腎氣，另一邊是營血；一邊是氣，另一邊是形。
第六種陰陽的象是氣和味。陽為氣，陰為味，氣是陽的一個代表，味是陰的一個代表。這裡講的氣味和藥性裡的四氣五味是不一樣的。藥性的四氣指寒熱溫涼，這裡的氣和味是指我們直接的感覺。比如，我們拿到一種藥材或食材，味是指用口嘗，氣是指用鼻聞。陽為氣，味為陰，陰的東西味重，陽的東西氣重。舉個例子，我們都知道廚房的香料，肉桂、丁香、八角等這些香料，都是氣很重，人一聞感覺都刺鼻。當然也不是所有氣重的都代表陽，但是氣重的屬陽的多。
第七種陰陽的象是血、氣。“陰陽者，血氣之男女也”。血和氣代表着陰和陽，女和男也代表着陰和陽。因為男子重氣，女子重血，是以認為“陰陽者，血氣之男女也”。
第八種陰陽的象是左、右。經文怎麼說的呢？“左右者，陰陽之道路也”，說明人身體的左側和右側有不同。我們以前讨論過這個問題，今後還要讨論。
第九種陰陽的象是内、外。“陰在内，陽之守也；陽在外，陰之使也”，是以陰在内，陽在外。我們講陰維、陽維的時候就講了，陽維脈在身體的外面，使肌體一到兩毫米的範圍都可以感受到人體的熱場；陰維脈在裡面，是以陰在内，陽在外。
第十種陰陽的象是上、下。為什麼上下也是陰陽的一種呢？“陰味出下竅，陽氣出上竅”，是以中醫認為人的上半身由陽所主，下半身由陰所主。大家可以看到左右、内外、上下，都是陰陽的象。
1.2陰陽更勝、陰陽反作：前面我們列舉了陰陽的十種象，再列舉兩種陰陽的象，以便大家更深刻地了解。《素問•陰陽應象大論》中提出“陰陽反作”和“陰陽更勝”，陰陽更勝就是陰陽的偏勝，比如陰勝則寒，陽勝則熱；陰陽反作是指清陽不能上升，濁陰不能下降。《黃帝内經》認為陰陽更勝是“病之形能也”，形指形體，陰勝的人冷得打哆嗦，抖成一團，這就是“形”；能指狀态，比如陰勝的人冬天很難受，陽勝的人夏天很難受。陰勝陽勝，陰陽更勝，即“病之形能”。前面陰陽論治中，我已詳細講解了陰陽更勝，這裡不再重複。
《素問•陰陽應象大論》中講“清氣在下，則生飱洩，濁氣在上，則生䐜脹，此陰陽反作，病之逆從也”。“陰陽反作”具體是指清氣本應要上升，卻降到下腹，人就拉肚子；濁氣本應下降，卻在肚子上面脹着，不往下排，這就叫“明陽反作”，即病之逆從。我們叫太陰陽明“更虛更實，更逆更從”，如果陰陽反作、清氣在下、濁氣在上，“此曰亂氣”。《素問•陰陽應象大論》主要提出了兩大疾病，一是陰陽反作，一是陰陽更勝。陰陽反作就導緻“亂氣”，比如胃食管反流病等。
我們這裡講的陰陽應象的基本知識。象有助于我們了解和思考，靈感思維和形象思維都屬于象的範疇。但是象的背後是什麼？是規律，即我們所說的科學思維。我們用靈感思維和形象思維來啟發我們的思維；用科學思維來提煉我們的思維，是以我始終強調要把科學思維與靈感思維、形象思維結合起來，不能總局限于象，不要迷惑于象。我們可以去思考這些問題，傳統中醫不一定能夠接受中西彙通的思想，但是可以去思考，想一想我說的這個問題。
1.3中西彙通解陰陽：我們一定要先把陰陽搞清楚，這是一個大的方向，我們講過陰陽學說的一個基本的觀點：陰陽代表了人體的興奮與抑制的兩種基本功能狀态，也代表了人體的耗散與自組織的兩種狀态。我們說一個耗散結構，一定要發生自組織和耗散這兩個過程。第一，關于耗散結構。所謂的耗散就是指我們的氣化活動，因為一個生命體，必須要進行氣化活動，才會有生命，沒有氣化是沒有生命的，隻會是一具屍體。而氣化活動是消耗物質與能量的過程，比如我們要吃飯，要飲水，要消耗食物，把食物發生物質、能量與資訊的轉化。我們講的“陽化氣”，就是指的這個耗散過程，中醫稱之為氣化，西醫稱之為新陳代謝。第二，關于自組織。我們的生命不僅在發生耗散，還要發生自組織。因為不發生自組織，就不能由一個受精卵發育成一個完整的胎兒。即便是一個胎兒，如不發生自組織也不能長大。胎兒不斷地成長，成為一個成熟的個體，生長壯老已，這就是一個自組織的過程，這就是一個軀體不斷成長的過程，我們叫作“陰成形”。是以陰陽就代表了我們的耗散和自組織的過程，這就構成了一個耗散結構。人體就是一個耗散結構，每天要吃喝拉撒，消耗物質與能量；但是我們還有自組織，身體不斷地生長，一直長大之後，衰老死亡。這個過程就是我們講的陽化氣，陰成形，也就是形與氣的問題。
2.真水真火
前面我們講解了水火大論的基礎知識，現在正式進入水火大論的核心内容(見圖23-1)。
| 《素問•陰陽應象大論》：陰陽者，血氣之男女也；左右者，陰陽之道路也；水火者，陰陽之征兆也；陰陽者，萬物之能始也。故曰：陰在内，陽之守也；陽在外，陰之使也。 |
圖23-1 水火大論圖  |
我們以前講過，腎虛分成三個由淺入深的階段：首先是腎氣虛，腎氣虛的患者表現為腰酸、腿軟等症狀，此時陰虛、陽虛的症狀不明顯；第二階段是腎陰虛和腎陽虛；最後是腎精虧虛，累及奇經八脈。從腎氣虛到腎陰虛、腎陽虛，最後到腎精虛，這是我們生病的過程。而我們生命的過程又是怎樣的呢？我們在認識生命一章中講過，生命的産生首先是兩精相搏，精卵相受，這是我們的先天之精，即腎精。然後腎精化生陰陽，陰陽運化五行，有了腎精化生陰陽，此時就有了腎陰、腎陽；陰陽運化五行，就誕生了新的生命。生命産生的過程與疾病影響人體的過程是相反的。
請注意看一下認識生命圖(圖2-1)：兩精相搏，精卵相受，新生命從此發端，之後化生出腎陰、腎陽，這個過程我們已經知道了。但是腎陰、腎陽化生之後的關系就不好了解了，今天我們用水火學說來詳細講解。
中醫習慣用真火來形容腎陽，用真水來形容腎陰。為什麼用真火形容腎陽、用真水形容腎陰？因為人身上除了真火還有客火，除了真水還有客水。真火是指我們身上的陽氣，真水是指我們身上的津液；而客火是邪火，客水是邪水(痰飲水濕)。這涉及了主客學說，真火是主、真水是主，客火是客、客水也是客。将來在惡性良性腫瘤六經辨證法裡，我們再詳細講主客學說。
真火和真水之間的關系是什麼？我們叫作“陽加于陰謂之化”。什麼叫“陽加于陰”？舉幾個例子來說明：第一個，夏天天氣非常熱，太陽的溫度作用于地上的山川、湖泊、海洋，通過太陽溫度的“陽加于陰”，導緻水液被蒸騰變化為氣，上升為雲，這就是“陽加于陰謂之化”。一開始明明是水，後來就化成了氣，這就是陽化氣。第二個簡單的例子--煮飯。鍋内是水，鍋外是火，水火一交濟，陽加于陰，最後飯就熟了。這個過程，沒有火，飯不會熟；沒有水，飯也不熟。下面火燒着，鍋裡面的水就化為氣，咕咚咕咚不停地冒白氣，這就是“陽加于陰謂之化”。化是什麼？變化！把水化為氣，這就是陽化氣。第三個例子--出汗。标本法講，人體正常出汗的過程，是少陰的陽氣作用于太陽的寒水，陽加于陰，汗就出來了。第四個“陽加于陰”的例子--男性的勃起。男性勃起的過程是“陽加于陰”，相火發動，作用于陰器，導緻陰莖海綿體充血，男性勃起，進而發生性交。通過以上幾個例子，可以幫助大家明白什麼叫“陽加于陰謂之化”。
3.陰陽制化
我們常講“陽化氣”，那麼腎氣是怎麼來的，腎氣是由腎陽來的，沒有腎陽，就不會化生出腎氣。可是，隻有腎陽就能有腎氣嗎？顯然不是。陽化氣是怎麼實作的？“陽加于陰謂之化”、“陰得陽化而為氣”，我們稱這個過程叫“以陽化陰”。正常狀态下，腎的生命活動是由腎氣來執行的，不是腎陰、腎陽。腎氣的作用是在前面，後面是腎陰、腎陽，最後面是腎精。腎氣從何而來？通過腎陽化氣而來。陽怎麼化氣？“陽加于陰謂之化”，“陰得陽化而為氣”，這是以陽化陰。大家知道金匮腎氣丸為什麼在三補(熟地、山藥、山茱萸)的基礎上加肉桂和附子嗎？就是因為“陽加于陰謂之化”，“陰得陽化而為氣”，這就是金匮腎氣丸中肉桂、附子與三補之間的關系。
陽與陰的關系是“陽加于陰”，那麼陰與陽關系是什麼呢？“水火既濟謂之制”，水來制火才能夠水火既濟。我們講陰陽制化，很多人隻知道五行制化，沒聽過陰陽制化。其實陰陽也有一個制化關系：“陽加于陰謂之化”，“水火既濟謂之制”，這就是陰陽制化。前面講了陰陽與男女的關系，“陰陽者，血氣之男女也”，男子重氣，我們重點講了男性的勃起。下面我們通過講女子的月經來揭示“水火既濟謂之制”。月經是真火之象，雌激素在女性身上偏陰，孕激素和雄激素偏陽，女子在排卵期以後相火發動，孕激素水準升高，導緻了女性的體溫升高。同時，孕激素又導緻子宮内膜的增生、發育、大量的充血，當孕激素水準撤退的時候，就會出現月經。這是女子月經的生成過程，我們叫“火降血下”，通經時要看舌尖，月經不下、舌尖紅的，用牛膝60g，很快月經就能下來。
那麼水火既濟謂之制，這個“制”的過程發生了什麼？水火既濟--“水來制火，化生營血”，就成了“形”。我們前面講腎氣是講氣，“水來制火，化生營血”是講“形”。陰成形是怎麼成形的？陽得陰制而成形，這就叫陰成形。如果陽不得陰制，就會成為浮遊之火、虛妄之火，隻會消爍形體，成為陰虛火旺、形體消瘦的人。是以，陰成形是陽得陰制而成形，也就是說水火既濟，水來制火，化生營血，滋養軀體，此謂陰成形。
通過上面的講解，我們可以很好地了解“陰陽者，血氣之男女也”。陰得陽化而為氣的過程，我們叫以陽化陰；陽得陰制而成形的過程我們叫以陰戀陽。簡單而言就是陽化氣，陰成形，再簡單地說是形與氣，或者血與氣。
4.火降血下，氣升水布；降已而升，升已而降
我們沿着水火大論圖中的營血這條線往左走--火降血下，降已而升。火降血下，反映在左手的寸關尺，對應心肝腎。首先，如果陰不制陽會發生客火上炎，出現心肝腎三髒之火、浮遊之火，我們用黃芩、黃連、黃柏治療。其中，心火有餘用黃連，肝火有餘用黃芩，腎火有餘用黃柏，用這三個藥來瀉心肝腎的客火，也就是邪火。還有一種情況，心血不足用阿膠，肝血不足用白芍，腎的精血不足用地黃。即三個瀉火藥，三個補血藥。我們把脈定在左手的寸關尺，口訣是“火降血下”。火降血下之後，要“降已而升”。
我們再看圖23-1，沿着腎氣往右走，我們來講氣升水布，升已而降。反映在右手的寸關尺，分别對應肺脾腎。按照我們的平脈法，這裡右手的寸關尺分别對應麻黃、白術、附子和黃芪、人參、山藥。其中，肺為水之上源故用麻黃，脾主治水而用白術，腎為水之根故用附子。是以，臨床上但凡遇到客水泛濫的有餘之病，就可以考慮用麻黃、白術和附子，甚至可以把這三個藥合在一起用，見效非常迅速。比如腎小球腎炎、腎病綜合征和類風濕關節炎等，表現為水濕泛濫之證，我們從寸關尺的脈象來定麻黃、白術、附子，去治它的有餘之水。水液不足的疾病，用黃芪、人參、山藥也能夠解決問題，比如治療糖尿病的消渴，我們就可以用黃芪、人參、山藥，這是常見的配伍。
糖尿病患者為什麼會口幹、口渴？運用取類比象的方法來了解，比如烈日炎炎，溫度高了就會幹。太陽把地表的水蒸騰上去，水化為氣，遇到一點冷空氣就化為傾盆大雨降下來，這就是升已而降。黃芪、人參、山藥蒸騰水液，冷空氣就好比處方中的一點黃連。是以我們可以用山藥、黃芪、人參、黃連這些藥配在一起，治療消渴。如果熱象不重的，用一點黃連就可以；如果熱象重，大劑量地使用黃連也沒有關系。
圖上最右邊的水，是什麼呢？是客水。《傷寒雜病論》上關于治療客水時，常用的藥是“三瀉”，即茯苓、豬苓、澤瀉，來瀉客水。客水是指體内的痰飲水濕。
5.水火大論小結
我們首先講了陰陽常見的十二種象。“陰陽者，血氣之男女也”，如水火大論圖所示，血在左邊，氣在右邊，就是腎陰和腎陽的關系；關于男和女我們講了男子的勃起，女子的月經。“左右者，陰陽之道路也”，我們講了左右手的脈。《素問•陰陽應象大論》中專門闡釋了“左右”的問題，“天不足西北，故西北方陰也，而人右耳目不如左明也。地不滿東南，故東南方陽也，而人左手足不如右強也”。書中說“西北方陰”，“東南方陽”，是以人的右耳目不如左耳目聰明，聰就是聽得見、明就是看得見；人的左手足不如右手足強健，這是用陰陽來解釋人體。
“水火者，陰陽之征兆也”，我們講了真水與真火的關系。鄭欽安或者易醫學派用坎卦和離卦來講水火，離中虛、坎中滿等，因為他們師承道家，四川的道家對醫學的影響很深刻。比如，可以去看鄭欽安的書，還有黃元禦的《四聖心源》，等等。我們還進行了關于陰陽的其他論述，比如“陰在内，陽之守也，陽在外，陰之使也”，等等。至于火，一般說人身上有二火，君火和命火，還有的說有第三種火--相火，關于水生木、木生火，我們已經反反複複地強調過。
我們在脾胃病中也講過水火學說，大家可以去看我以前發表的《水火學說在脾胃病的運用》和《再論水火學說在脾胃病的運用》兩篇論文(詳見書後附文)。關于水火學說在脾胃病的運用，我是以土立極，這就涉及五行立極的問題。惡性良性腫瘤六經辨證法還要講以土立極來看水火，有興趣的人可以先去看這兩篇文章，以加深對水火學說的認識。
形與氣也是陰陽的一個象。陰成形、陽化氣。陽怎麼化氣？陰得陽化而為氣，這是以陽化陰；陰怎麼成形？陽得陰制而成形，以陰戀陽。這就是陰陽制化，陽加于陰謂之化，水火既濟謂之制。
有關水火學說的内容，我講得并不完善，我不想講得很複雜，因為那樣大家容易迷惑，我隻是把最核心、最精華的東西告訴大家。通過對水火大論的講解，我希望我們能夠明白幾個道理：第一是明白我們人體的陰陽、氣血、水火、男女的關系。第二是明白平脈法的道理。平脈法的原理主要有兩個，一個是九九制會，我們已經在平脈法中講過；另一個水火大論，就是我們講的“陰陽者，血氣之男女也”和“水火者，陰陽之征兆也”。左右手的脈對應的是：“氣升水布，火降血下，升已而降，降已而升”。這是我們的口訣，出自《黃帝内經•陰陽應象大論》。第三是明白醫學一統的實質。隻有明白了水火大論，才能知道扶陽派、滋陰派、溫補派、攻邪學派之間的關系，才會明白這些學派是怎樣利用水火理論，來指導臨床實踐的。
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