1.水火大论基础知识
1.1阴阳应象：《素问•阴阳应象大论》上说：“阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。前面讲阴阳理论时，只是简单地提了阴阳应象学说。现在给大家讲解一部分阴阳的象，以帮助大家更好地理解水火大论。
第一种阴阳的象是天地。“阴阳者，天地之道也”，所以天地为阴阳之象。前面我们讲过气交的问题，天地气交化生出三阴三阳，以天为阳，以地为阴，“积阳为天，积阴为地”。后世用八卦里的乾坤来解释天地。
第二种阴阳的象是清浊。“清阳为天，浊阴为地”。古人认为清的属于阳，浊的属于阴。
第三种阴阳的象是寒热。“寒极生热，热极生寒。寒气生浊，热气生清”。为什么浊为阴、而热为阳呢？因为寒气生浊，热气生清。所以寒热和清浊，都与阴阳有关系。
第四种阴阳的象是水火。水为阴，火为阳。这里我们要详细探讨水火的问题。后世以郑钦安为代表的扶阳派或者说医易汇通派，用坎离这两个卦象来讲水火。我们都知道八卦里面的坎卦(☵)、离卦(☲)，分别代表着世间的水和火。水火是一种阴阳之象，坎离也是一种阴阳之象，用坎离来解释水火是以象解象。
第五种阴阳的象是形气。“阳化气，阴成形”。气是阳的象之一，形是阴的象之一。《素问•阴阳应象大论》上讲：“水为阴，火为阳。阳为气，阴为味。味归形，形归气；气归精，精归化”。“阴为味”，“味归形”，所以形属于阴；“阳为气”，“形归气”，所以气属于阳。我们看水火大论图，一边是肾气，另一边是营血；一边是气，另一边是形。
第六种阴阳的象是气和味。阳为气，阴为味，气是阳的一个代表，味是阴的一个代表。这里讲的气味和药性里的四气五味是不一样的。药性的四气指寒热温凉，这里的气和味是指我们直接的感觉。比如，我们拿到一种药材或食材，味是指用口尝，气是指用鼻闻。阳为气，味为阴，阴的东西味重，阳的东西气重。举个例子，我们都知道厨房的香料，肉桂、丁香、八角等这些香料，都是气很重，人一闻感觉都刺鼻。当然也不是所有气重的都代表阳，但是气重的属阳的多。
第七种阴阳的象是血、气。“阴阳者，血气之男女也”。血和气代表着阴和阳，女和男也代表着阴和阳。因为男子重气，女子重血，所以认为“阴阳者，血气之男女也”。
第八种阴阳的象是左、右。经文怎么说的呢？“左右者，阴阳之道路也”，说明人身体的左侧和右侧有不同。我们以前讨论过这个问题，今后还要讨论。
第九种阴阳的象是内、外。“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，所以阴在内，阳在外。我们讲阴维、阳维的时候就讲了，阳维脉在身体的外面，使肌体一到两毫米的范围都可以感受到人体的热场；阴维脉在里面，所以阴在内，阳在外。
第十种阴阳的象是上、下。为什么上下也是阴阳的一种呢？“阴味出下窍，阳气出上窍”，所以中医认为人的上半身由阳所主，下半身由阴所主。大家可以看到左右、内外、上下，都是阴阳的象。
1.2阴阳更胜、阴阳反作：前面我们列举了阴阳的十种象，再列举两种阴阳的象，以便大家更深刻地理解。《素问•阴阳应象大论》中提出“阴阳反作”和“阴阳更胜”，阴阳更胜就是阴阳的偏胜，比如阴胜则寒，阳胜则热；阴阳反作是指清阳不能上升，浊阴不能下降。《黄帝内经》认为阴阳更胜是“病之形能也”，形指形体，阴胜的人冷得打哆嗦，抖成一团，这就是“形”；能指状态，比如阴胜的人冬天很难受，阳胜的人夏天很难受。阴胜阳胜，阴阳更胜，即“病之形能”。前面阴阳论治中，我已详细讲解了阴阳更胜，这里不再重复。
《素问•阴阳应象大论》中讲“清气在下，则生飱泄，浊气在上，则生䐜胀，此阴阳反作，病之逆从也”。“阴阳反作”具体是指清气本应要上升，却降到下腹，人就拉肚子；浊气本应下降，却在肚子上面胀着，不往下排，这就叫“明阳反作”，即病之逆从。我们叫太阴阳明“更虚更实，更逆更从”，如果阴阳反作、清气在下、浊气在上，“此曰乱气”。《素问•阴阳应象大论》主要提出了两大疾病，一是阴阳反作，一是阴阳更胜。阴阳反作就导致“乱气”，比如胃食管反流病等。
我们这里讲的阴阳应象的基本知识。象有助于我们理解和思考，灵感思维和形象思维都属于象的范畴。但是象的背后是什么？是规律，即我们所说的科学思维。我们用灵感思维和形象思维来启发我们的思维；用科学思维来提炼我们的思维，所以我始终强调要把科学思维与灵感思维、形象思维结合起来，不能总局限于象，不要迷惑于象。我们可以去思考这些问题，传统中医不一定能够接受中西汇通的思想，但是可以去思考，想一想我说的这个问题。
1.3中西汇通解阴阳：我们一定要先把阴阳搞清楚，这是一个大的方向，我们讲过阴阳学说的一个基本的观点：阴阳代表了人体的兴奋与抑制的两种基本功能状态，也代表了人体的耗散与自组织的两种状态。我们说一个耗散结构，一定要发生自组织和耗散这两个过程。第一，关于耗散结构。所谓的耗散就是指我们的气化活动，因为一个生命体，必须要进行气化活动，才会有生命，没有气化是没有生命的，只会是一具尸体。而气化活动是消耗物质与能量的过程，比如我们要吃饭，要饮水，要消耗食物，把食物发生物质、能量与信息的转化。我们讲的“阳化气”，就是指的这个耗散过程，中医称之为气化，西医称之为新陈代谢。第二，关于自组织。我们的生命不仅在发生耗散，还要发生自组织。因为不发生自组织，就不能由一个受精卵发育成一个完整的胎儿。即便是一个胎儿，如不发生自组织也不能长大。胎儿不断地成长，成为一个成熟的个体，生长壮老已，这就是一个自组织的过程，这就是一个躯体不断成长的过程，我们叫作“阴成形”。所以阴阳就代表了我们的耗散和自组织的过程，这就构成了一个耗散结构。人体就是一个耗散结构，每天要吃喝拉撒，消耗物质与能量；但是我们还有自组织，身体不断地生长，一直长大之后，衰老死亡。这个过程就是我们讲的阳化气，阴成形，也就是形与气的问题。
2.真水真火
前面我们讲解了水火大论的基础知识，现在正式进入水火大论的核心内容(见图23-1)。
| 《素问•阴阳应象大论》：阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。 |
图23-1 水火大论图  |
我们以前讲过，肾虚分成三个由浅入深的阶段：首先是肾气虚，肾气虚的患者表现为腰酸、腿软等症状，此时阴虚、阳虚的症状不明显；第二阶段是肾阴虚和肾阳虚；最后是肾精亏虚，累及奇经八脉。从肾气虚到肾阴虚、肾阳虚，最后到肾精虚，这是我们生病的过程。而我们生命的过程又是怎样的呢？我们在认识生命一章中讲过，生命的产生首先是两精相搏，精卵相受，这是我们的先天之精，即肾精。然后肾精化生阴阳，阴阳运化五行，有了肾精化生阴阳，此时就有了肾阴、肾阳；阴阳运化五行，就诞生了新的生命。生命产生的过程与疾病影响人体的过程是相反的。
请注意看一下认识生命图(图2-1)：两精相搏，精卵相受，新生命从此发端，之后化生出肾阴、肾阳，这个过程我们已经知道了。但是肾阴、肾阳化生之后的关系就不好理解了，今天我们用水火学说来详细讲解。
中医习惯用真火来形容肾阳，用真水来形容肾阴。为什么用真火形容肾阳、用真水形容肾阴？因为人身上除了真火还有客火，除了真水还有客水。真火是指我们身上的阳气，真水是指我们身上的津液；而客火是邪火，客水是邪水(痰饮水湿)。这涉及了主客学说，真火是主、真水是主，客火是客、客水也是客。将来在肿瘤六经辨证法里，我们再详细讲主客学说。
真火和真水之间的关系是什么？我们叫作“阳加于阴谓之化”。什么叫“阳加于阴”？举几个例子来说明：第一个，夏天天气非常热，太阳的温度作用于地上的山川、湖泊、海洋，通过太阳温度的“阳加于阴”，导致水液被蒸腾变化为气，上升为云，这就是“阳加于阴谓之化”。一开始明明是水，后来就化成了气，这就是阳化气。第二个简单的例子--煮饭。锅内是水，锅外是火，水火一交济，阳加于阴，最后饭就熟了。这个过程，没有火，饭不会熟；没有水，饭也不熟。下面火烧着，锅里面的水就化为气，咕咚咕咚不停地冒白气，这就是“阳加于阴谓之化”。化是什么？变化！把水化为气，这就是阳化气。第三个例子--出汗。标本法讲，人体正常出汗的过程，是少阴的阳气作用于太阳的寒水，阳加于阴，汗就出来了。第四个“阳加于阴”的例子--男性的勃起。男性勃起的过程是“阳加于阴”，相火发动，作用于阴器，导致阴茎海绵体充血，男性勃起，从而发生性交。通过以上几个例子，可以帮助大家明白什么叫“阳加于阴谓之化”。
3.阴阳制化
我们常讲“阳化气”，那么肾气是怎么来的，肾气是由肾阳来的，没有肾阳，就不会化生出肾气。可是，只有肾阳就能有肾气吗？显然不是。阳化气是怎么实现的？“阳加于阴谓之化”、“阴得阳化而为气”，我们称这个过程叫“以阳化阴”。正常状态下，肾的生命活动是由肾气来执行的，不是肾阴、肾阳。肾气的作用是在前面，后面是肾阴、肾阳，最后面是肾精。肾气从何而来？通过肾阳化气而来。阳怎么化气？“阳加于阴谓之化”，“阴得阳化而为气”，这是以阳化阴。大家知道金匮肾气丸为什么在三补(熟地、山药、山茱萸)的基础上加肉桂和附子吗？就是因为“阳加于阴谓之化”，“阴得阳化而为气”，这就是金匮肾气丸中肉桂、附子与三补之间的关系。
阳与阴的关系是“阳加于阴”，那么阴与阳关系是什么呢？“水火既济谓之制”，水来制火才能够水火既济。我们讲阴阳制化，很多人只知道五行制化，没听过阴阳制化。其实阴阳也有一个制化关系：“阳加于阴谓之化”，“水火既济谓之制”，这就是阴阳制化。前面讲了阴阳与男女的关系，“阴阳者，血气之男女也”，男子重气，我们重点讲了男性的勃起。下面我们通过讲女子的月经来揭示“水火既济谓之制”。月经是真火之象，雌激素在女性身上偏阴，孕激素和雄激素偏阳，女子在排卵期以后相火发动，孕激素水平升高，导致了女性的体温升高。同时，孕激素又导致子宫内膜的增生、发育、大量的充血，当孕激素水平撤退的时候，就会出现月经。这是女子月经的生成过程，我们叫“火降血下”，通经时要看舌尖，月经不下、舌尖红的，用牛膝60g，很快月经就能下来。
那么水火既济谓之制，这个“制”的过程发生了什么？水火既济--“水来制火，化生营血”，就成了“形”。我们前面讲肾气是讲气，“水来制火，化生营血”是讲“形”。阴成形是怎么成形的？阳得阴制而成形，这就叫阴成形。如果阳不得阴制，就会成为浮游之火、虚妄之火，只会消烁形体，成为阴虚火旺、形体消瘦的人。所以，阴成形是阳得阴制而成形，也就是说水火既济，水来制火，化生营血，滋养躯体，此谓阴成形。
通过上面的讲解，我们可以很好地理解“阴阳者，血气之男女也”。阴得阳化而为气的过程，我们叫以阳化阴；阳得阴制而成形的过程我们叫以阴恋阳。简单而言就是阳化气，阴成形，再简单地说是形与气，或者血与气。
4.火降血下，气升水布；降已而升，升已而降
我们沿着水火大论图中的营血这条线往左走--火降血下，降已而升。火降血下，反映在左手的寸关尺，对应心肝肾。首先，如果阴不制阳会发生客火上炎，出现心肝肾三脏之火、浮游之火，我们用黄芩、黄连、黄柏治疗。其中，心火有余用黄连，肝火有余用黄芩，肾火有余用黄柏，用这三个药来泻心肝肾的客火，也就是邪火。还有一种情况，心血不足用阿胶，肝血不足用白芍，肾的精血不足用地黄。即三个泻火药，三个补血药。我们把脉定在左手的寸关尺，口诀是“火降血下”。火降血下之后，要“降已而升”。
我们再看图23-1，沿着肾气往右走，我们来讲气升水布，升已而降。反映在右手的寸关尺，分别对应肺脾肾。按照我们的平脉法，这里右手的寸关尺分别对应麻黄、白术、附子和黄芪、人参、山药。其中，肺为水之上源故用麻黄，脾主治水而用白术，肾为水之根故用附子。所以，临床上但凡遇到客水泛滥的有余之病，就可以考虑用麻黄、白术和附子，甚至可以把这三个药合在一起用，见效非常迅速。比如肾小球肾炎、肾病综合征和类风湿关节炎等，表现为水湿泛滥之证，我们从寸关尺的脉象来定麻黄、白术、附子，去治它的有余之水。水液不足的疾病，用黄芪、人参、山药也能够解决问题，比如治疗糖尿病的消渴，我们就可以用黄芪、人参、山药，这是常见的配伍。
糖尿病患者为什么会口干、口渴？运用取类比象的方法来理解，比如烈日炎炎，温度高了就会干。太阳把地表的水蒸腾上去，水化为气，遇到一点冷空气就化为倾盆大雨降下来，这就是升已而降。黄芪、人参、山药蒸腾水液，冷空气就好比处方中的一点黄连。所以我们可以用山药、黄芪、人参、黄连这些药配在一起，治疗消渴。如果热象不重的，用一点黄连就可以；如果热象重，大剂量地使用黄连也没有关系。
图上最右边的水，是什么呢？是客水。《伤寒杂病论》上关于治疗客水时，常用的药是“三泻”，即茯苓、猪苓、泽泻，来泻客水。客水是指体内的痰饮水湿。
5.水火大论小结
我们首先讲了阴阳常见的十二种象。“阴阳者，血气之男女也”，如水火大论图所示，血在左边，气在右边，就是肾阴和肾阳的关系；关于男和女我们讲了男子的勃起，女子的月经。“左右者，阴阳之道路也”，我们讲了左右手的脉。《素问•阴阳应象大论》中专门阐释了“左右”的问题，“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也。地不满东南，故东南方阳也，而人左手足不如右强也”。书中说“西北方阴”，“东南方阳”，所以人的右耳目不如左耳目聪明，聪就是听得见、明就是看得见；人的左手足不如右手足强健，这是用阴阳来解释人体。
“水火者，阴阳之征兆也”，我们讲了真水与真火的关系。郑钦安或者易医学派用坎卦和离卦来讲水火，离中虚、坎中满等，因为他们师承道家，四川的道家对医学的影响很深刻。比如，可以去看郑钦安的书，还有黄元御的《四圣心源》，等等。我们还进行了关于阴阳的其他论述，比如“阴在内，阳之守也，阳在外，阴之使也”，等等。至于火，一般说人身上有二火，君火和命火，还有的说有第三种火--相火，关于水生木、木生火，我们已经反反复复地强调过。
我们在脾胃病中也讲过水火学说，大家可以去看我以前发表的《水火学说在脾胃病的运用》和《再论水火学说在脾胃病的运用》两篇论文(详见书后附文)。关于水火学说在脾胃病的运用，我是以土立极，这就涉及五行立极的问题。肿瘤六经辨证法还要讲以土立极来看水火，有兴趣的人可以先去看这两篇文章，以加深对水火学说的认识。
形与气也是阴阳的一个象。阴成形、阳化气。阳怎么化气？阴得阳化而为气，这是以阳化阴；阴怎么成形？阳得阴制而成形，以阴恋阳。这就是阴阳制化，阳加于阴谓之化，水火既济谓之制。
有关水火学说的内容，我讲得并不完善，我不想讲得很复杂，因为那样大家容易迷惑，我只是把最核心、最精华的东西告诉大家。通过对水火大论的讲解，我希望我们能够明白几个道理：第一是明白我们人体的阴阳、气血、水火、男女的关系。第二是明白平脉法的道理。平脉法的原理主要有两个，一个是九九制会，我们已经在平脉法中讲过；另一个水火大论，就是我们讲的“阴阳者，血气之男女也”和“水火者，阴阳之征兆也”。左右手的脉对应的是：“气升水布，火降血下，升已而降，降已而升”。这是我们的口诀，出自《黄帝内经•阴阳应象大论》。第三是明白医学一统的实质。只有明白了水火大论，才能知道扶阳派、滋阴派、温补派、攻邪学派之间的关系，才会明白这些学派是怎样利用水火理论，来指导临床实践的。
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