主刀醫生把孩子大腿掰骨折，新生兒産傷怎麼鑒别？

近日，天津張女士在社交媒體發帖稱，她于4月9日在天津市武清區中醫醫院進行剖宮産手術時，主刀醫生把孩子大腿掰骨折了，卻不告知家屬。孩子出生後頻繁大哭，第二天才發現孩子右腿粗腫，到天津市兒童醫院檢查，确診為右側股骨骨折。

新生兒剖宮産股骨骨折發生的原因考慮:

（1）手術切口過小，或麻醉效果不佳以緻腹壁肌肉并子宮平滑肌松弛不夠，使胎兒臀部及下肢在娩出時旋轉困難;

（2）牽引方法不當，特别是當胎兒髋、系關節卡在骨盆前後徑上時不作适當的旋轉，隻是盲目勾取或暴力牽拉;

（3）急診手術時為了搶救胎兒而操作過快、過猛。

新生兒股骨骨折時新生兒産傷中較為少見的一種，其他常見的産傷還有頭皮損傷、軟組織損傷、顱内出血、顱骨骨折、鎖骨及長骨骨折、脊柱損傷、臂叢神經損傷以及其他常見周圍神經損傷。

新生兒産傷的常見相關因素

1、分娩方式

（1）人工輔助器械助産：出口産鉗及低位産鉗術危險性明顯低于中高位産鉗

（2）剖宮産：其中臀位剖宮産術中胎兒損傷，尤其新生兒骨折大多與臀先露部深固定，子宮下段形成差或者彈性差，擴張困難及術者不熟悉臀位分娩機制等有關。

（3）其他：陰道分娩時不恰當的會陰側切；産程進展異常是新生兒産傷發生的危險信号。

2、胎兒因素

（1）出生體重：巨大兒是導緻難産的重要原因之一，如同時并發肩難産， 則更容易發生産傷。

（2）胎先露異常：各種胎先露異常均可導緻難産。難産處理不當則可導緻産傷。

（3）其他：遺傳、早産等均與新生兒産傷的發生有關。早産兒大腦、血管等發育不成熟，其顱内出血、腦性麻痹、痙攣性麻痹的發生率遠較足月兒高。

3、母體因素

（1）孕前體重及孕期體重增加：無論孕婦孕前體重是否超重，孕期體重增加超标是巨大兒及新生兒産傷發生的危險因素。孕期體重增加超标，但并未分娩巨大兒者，其新生兒産傷發生率仍較正常者高。

（2）妊娠期并發症：母親存在妊娠期糖尿病、過期妊娠等，其新生兒産傷發生率增高。妊娠期高血壓疾病等易緻胎兒生長受限進而導緻胎兒分娩時耐受力下降導緻産傷。

幾種常見産傷

1、頭皮損傷

包括産瘤、 頭皮血腫、 腱膜下出血。

頭皮血腫是由于胎兒娩出時顱骨和母體骨盆互相摩擦或受擠壓緻顱骨骨膜損傷和骨膜下血管破裂，血液積聚在顱骨與骨膜之間而形成。頭皮血腫可以發生于顱骨任何部位，但隻局限于單一骨縫内，不會超越頭骨中線，一般在産後2～3 d出現，大部分血腫在幾周内自然消失，少部分會發生鈣化。

腱膜下出血是由于胎頭在通過骨盆腔時，外力的壓迫和牽拉造成出血，觸診有波動感。

頭皮血腫和腱膜下出血較常發生于應用産鉗助産的新生兒。

2、軟組織損傷

包括皮膚擦傷、淤血、皮下脂肪壞死及胸鎖乳突肌損傷等。

擦傷淤血：常見于産程延長、難産或胎位異常者，1周内自行消退。

皮下脂肪壞死：常因分娩損傷、缺氧、過度寒冷引起，出生後3～4 d可見新生兒背、臀部、面頰及大腿部出現局部變硬，皮膚顔色發紅或正常，觸之有熱感及壓痛，邊緣清晰，6～8周逐漸消失。一般均不用特殊治療。但繼發感染者需及時控制感染。

胸鎖乳突肌損傷：過度牽拉或胎頭過度旋轉所緻，局部可觸及1～2 cm大小包塊，可能導緻斜頸。有些需手術矯正。

3、顱内出血

可有硬腦膜上出血、硬腦膜下出血、蛛網膜下腔出血。

病因：分娩過程中胎頭所受的壓力過大、 局部受壓不均及頭顱變形過速者均可導緻，除此之外，缺氧也時蛛網膜下腔出血的重要原因。

臨床表現：

硬腦膜上出血顱壓增加，前囟門膨出，新生兒出現抽搐、眼球偏向一側。

硬腦膜下出血臨床可見腦幹壓迫症狀，如眼球偏向一側、昏迷、瞳孔不等大、角弓反張等。

蛛網膜下腔出血是新生兒最常見的顱内出血，臨床表現有抽搐、神智不清、焦躁不安、呼吸暫停等。需外科手術治療。

4、脊柱損傷

通常發生于頸胸椎，常見于複雜性臀位分娩。高位脊柱傷害可能造成新生兒呼吸衰竭、脊髓休克綜合征，甚至死亡，低位脊柱傷害可能會造成四肢或下肢無力、括約肌無力、感覺消失等症狀。

5、臂神經叢損傷

胎兒娩出時過度牽拉頭或手臂引起，常發生于巨大兒。依受傷部位可分為上臂型 （Erb's palsy），下臂型 （Klumpke's palsy）及全臂型。

上臂型：損傷第5、6頸神經根，主要影響肩膀和手臂使患兒上臂無法外展及外旋，出現患側肢體下垂、 内收，肩部内旋，肘部旋前，腕、指關節屈曲，擁抱反射不對稱。

下臂型：主要損傷第8頸神經根和第1胸椎，導緻腕部屈肌及手部肌肉無力，握持反射弱。全臂型主要損傷第5頸神經根至第1胸椎，手上臂和前臂皆受影響，頸交感神經受累者可出現霍納綜合征。大多數患者可以複原，少部分患兒若無法恢複可考慮外科手術治療。

6、 其他常見周圍神經損傷

正中神經損傷：表現為拇指、食指的抓握力變差。

坐骨神經損傷：表現為髋部外展變差及膝部以下關節不能活動。

桡神經損傷：常合并肱骨骨折，表現為手腕無力。

面神經麻痹及損傷：可能與産鉗使用有關，患側鼻唇溝淺、口角歪向健側，眼裂大、受傷的眼睛無法閉眼，患側的臉部無表情變化。

咽神經損傷：可與面神經損傷合并發生，臨床表現為吞咽、呼吸和發聲困難。

膈肌神經損傷：常合并臂叢神經損傷，臨床表現為呼吸困難、紫绀、腹式呼吸受限，患側膈肌活動消失，呼吸音減低，需輔助呼吸改善症狀，嚴重者需手術治療。

7、顱骨骨折

包括線性骨折、凹陷性骨折、枕骨分離。

線性骨折在臨床最為常見，除非合并顱内出血，一般不需要治療。

顱骨凹陷性骨折又稱為乒乓球骨折，其發生可能與産道擠壓、産鉗使用不當及出生後頭部外傷等有關，嚴重者可導緻顱内出血，常需要神經外科手術矯正。

枕骨分離少見，但常合并後腦部硬膜下血腫及顱内損傷。

8、鎖骨及長骨骨折

病因：多因胎兒體重過重、臀位産、剖宮産以及其他難産所緻。

好發部位：依次為鎖骨、肱骨幹、股骨幹、肱骨或股骨的骨骺分離。

鎖骨骨折最多見，約占産傷骨折的90%，可見患側肢體自主動作減少，非神經損傷所緻的擁抱反射消失。有些病例鎖骨骨折症狀不明顯，意外攝片或直到骨折已愈合，在鎖骨處出現橄榄大小的腫物時才發現。

如發生多發性骨折要注意是否為先天性成骨不全等引起的病理性骨折。

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撰文 | 梅斯醫學

編輯 | 阿拉斯加寶