基層衛生籌資重大報告｜衛生籌資制度需根據以人為本和公平優先的原則建立

執行摘要

新型疫情使健全的基層衛生（PHC，也稱為初級衛生保健）顯得尤為不可或缺。基層衛生是提供基本衛生幹預措施（包括有效管理非傳染性疾病）和基本公共衛生功能的最佳平台。人們普遍認為基層衛生是所有高績效衛生體系的關鍵組成部分，也是全民健康覆寫的重要基礎。

衆所周知，基層衛生在1978年的《阿拉木圖宣言》（Alma-Ata Declaration）中被定為全球優先事項。不久前，《2018年阿斯塔納初級衛生保健宣言》（2018 Astana Declaration on PHC）中也提出了類似呼籲，倡議實作基本衛生服務的全民、全生命周期覆寫，保障基本公共衛生功能、社群參與，以及多部門衛生工作合作方法。然而，在大部分中低收入國家（LMIC），基層衛生還未實作這些宣言的期許。在全球許多地方，基層衛生尚未滿足人民（包括使用者和供方）的需要，而基層衛生的核心恰恰應當是人民。基層衛生的公共投入不足，基層衛生服務可及性仍存在不公，而且患者在基層就診時常常需要個人自付費用。這就讓基層衛生陷入了一個惡性循環：資金不足導緻服務不可靠，品質低劣，且無法對使用者負責。是以，許多人繞過基層衛生機構尋求更進階别的專科醫療服務。這剝奪了基層衛生的資金來源，而資源匮乏又進一步導緻患者越過基層衛生。

關注籌資

籌資制度安排為衛生體系提供能量來源。這些制度安排包括衛生體系獲得的資金多少，資金經過衛生體系中的各個環節流轉到一線服務提供者的方式，以及供方支付方式所産生的激勵機制。建立恰當的籌資制度是推動建構以人為本的基層衛生的一個極為重要的途徑。優化籌資制度可推動改善基層衛生服務，使衛生體系能夠有效應地響應不斷變化的人口健康需要。是以，應同時關注籌資和服務的相關制度安排。

《柳葉刀-全球健康》（The Lancet Global Health）基層衛生籌資重大報告認為，世界各國均需根據以人為本和公平優先的原則設計本國衛生籌資制度，進而加大和優化基層衛生籌資——動員額外的統籌公共資金，配置設定和保障充足的基層衛生資金投入，并激勵供方努力維護服務人群的健康。

籌資是政治性的

要回答如何才能實作這些轉變，則遠遠超過了單純的技術考量。從根本上改變衛生體系的優先事項——從以專科和醫院服務為重點轉變為以基層衛生為重點——不僅涉及政治選擇，還伴有諸多政治挑戰。要成功地将一個衛生體系轉變為基層衛生導向的，不僅需要經驗豐富的政治上司力和長期的堅持，還需要一系列既展現出各個層次利益攸關方參與，又考慮到社會和經濟現實，而且具備較高适應性和前瞻性的政策。是以，本報告主要分析強化基層衛生籌資所需要的技術和政治經濟學考慮。

加大和優化基層衛生支出

盡管基層衛生的重要性受到廣泛認可，但目前仍然缺乏關于基層衛生确切構成的全球共識。這為測量和報告基層衛生費用水準帶來了挑戰。本報告将基層衛生定義為一種服務系統或平台，以及其有效運作所需要的人力和其他資源。我們發現：中低收入國家的基層衛生投入太少，遠遠無法滿足實作基本服務公平可及的需要；各國的基層衛生費用水準差别巨大，而且主要取決于其國民收入水準；在任何特定經濟發展水準上，各國政府配置設定給基層衛生的資源也存在着明顯的差異。此外，即使在基層衛生支出相近的國家之間，基層衛生績效仍然存在着顯著的差異。這表明，我們需要在加大基層衛生投入的同時，還需要優化基層衛生的支出。

本重大報告分析了供方的支付方式，發現基層衛生費用來源分散，而且過度依賴個人現金支出。基于人群的供方支付機制（如按人頭付費）應當是以人為本的基層衛生籌資的基石。然而，中低收入國家大多采用基于投入計算的預算，很少采用基于人群的支付方式。此外，中低收入國家的基層衛生組織缺乏基于人群的支付政策所需的許多特征，包括花名冊管理（empanelment）、注冊簽約和守門人制度（gatekeeping）等。

随着新的挑戰不斷湧現，為優化基層衛生而解決這些限制條件成為了一個迫在眉睫的問題。與衛生部門的其他領域一樣，基層衛生将繼續趨于整體化、數字化和多元化；是以，基層衛生籌資制度同樣需要逐漸發展，進而支援、推動和引導基層衛生的變革，使之更好地滿足人民需要。

本報告的立場是進步普遍主義應當是推動基層衛生各個方面發展的基本原則。這意味着，應當将人口中最貧困和最弱勢群體的權利和需要放在首位。這需要在倫理、政治和技術等方面堅守這一承諾，并保持高度關注。在明确了這一總體原則的同時，我們還明确了以人為本的基層衛生籌資制度的四大主要特征。

(1) 公共資源應提供基層衛生籌資的核心。籌集資源的機制應當基于支付能力設計，且應當是累進制的。必須降低個人現金支出水準，使之不再是獲得所需衛生服務的财務障礙，不再成為使非貧困家庭陷入貧困或使貧困家庭陷入更深度貧困的原因。在多數中低收入國家中，這種水準的基層衛生公共資金隻能靠提高配置設定給基層衛生的一般稅收收入比例來實作，是以需要強化國家的征稅能力。低收入國家需要更多發展援助來擴大基層衛生的财政空間。

(2) 經過統籌的經費應當用于讓所有人能獲得基層衛生服務，而且在利用服務時不需支付費用。隻有在實作基層衛生的全民普遍覆寫之後，才能将統籌基金拓展到覆寫其他權利。如此，基層衛生可以助力實作全民健康覆寫的承諾。

(3) 應當公平地（在不同的服務層次之間和不同的地域之間）配置設定基層衛生資源，并對資源通過衛生體系各個環節流向一線服務提供方的過程給予保護。各國都應當設定一套戰略性資源配置設定工具（包括基于需要的按人頭資源配置設定公式和有效公共财務管理工具），使基層衛生經費與人口需要相比對，確定資源能送達一線，同時優先考慮最貧困和最弱勢的群體。

(4) 基層衛生的供方支付機制應支援以人民健康需要為基礎的資源配置設定方式，創造激勵環境，促進以人為本的基層衛生發展，提高衛生服務的連續性和品質。為達成這些目标，以按人頭付費為核心的混合供方支付機制是為基層衛生服務付費的最佳方式。按人頭付費應構成基層衛生籌資系統的核心，因為這種方式能直接将人群與服務聯系起來。将按人頭付費與其他支付機制（如特定活動的按績效付費）相結合，可以實作更多目标。

在建立健全基層衛生籌資的道路上，各國處于不同階段。這四大主要特征既代表着目标，也代表着向目标邁進的指南。本報告認識到，考慮到各國的實際情況不同，某些國家可能會通過增量改革逐漸演變實作，而其他國家則可以實施全面改革。自下而上的倡議和自上而下的政策都可能優化基層衛生籌資，而最可能有效的是同時結合了基層參與和專業管理的方法。是以，在實施有效且公平的初級衛生保健籌資改革方面，政治、社會和經濟環境與技術因素同等重要。改變基層衛生的籌資方式需要得到廣大利益攸關方的支援，也需要深思熟慮的政治政策，進而明确方針并堅持到底。這種改變還需要關于基層衛生資源水準和資金流的重要資訊，以便能夠有效管理和監控基層衛生的轉變。

本報告提供了五項建議：

(1) 以人為本的基層衛生籌資制度應包括：大部分基層衛生經費由公共财政承擔；統籌資金需要覆寫基層衛生，讓所有人都能享受基層衛生服務，而且在接受服務時不用交費；在不同的服務層級之間和不同地域之間公平地配置設定基層衛生資源，并保障一線基層衛生供方和患者能夠獲得充足的資源；基層衛生供方的支付機制應支援基于人民健康需要的資源配置設定方式、營造促進以人為本的基層衛生發展的激勵機制環境，提高衛生服務的連續性和品質，同時保持足夠的靈活性，以适應衛生服務模式的快速轉變。

(2) 加大和優化基層衛生支出需要采用“整體政府方針”，讓職能範圍與衛生相關的所有部委加入其中，并且需要民間社會的支援。關鍵參與者和利益攸關方應參與設計和實施以人為本的基層衛生籌資計劃。盡管具體情況因國情而異，但衛生部、财政部、地方政府當局、社群和民間社會團體、醫療衛生組織和醫務人員、援助方及技術機構都扮演着重要的角色，承擔着重要的責任。

(3) 各國都應按照以人為本的原則規劃基層衛生籌資政策，包括對支援基本衛生系統功能的投資。從初期就應該使用政治經濟學的原則來制定戰略。

(4) 全球技術機構應改革初級衛生保健支出資料的收集、分類和報告方式，以便對關鍵初級衛生保健籌資目标的實作情況進行縱向和跨國分析。

(5) 學術研究人員、技術專家和政策制定者等應針對以人為本的初級衛生保健籌資安排制定強有力的研究議程，以支援實作關鍵的初級衛生保健籌資目标。END

*中文翻譯僅供參考，所有内容以英文原文為準。