免疫性血小闆減少症（immune throm-bocytopenia，ITP）是兒童期最常見的血小闆減少性出血性疾病，其特點是單純血小闆減少，而其他兩系血細胞正常。該病臨床上以2~5歲患兒多見，常常是因為皮膚“針尖樣”皮疹而就診。
下面這則病例，患兒全身出現針尖樣瘀點、瘀斑，難道是ITP？還是另有其他疾病？
案例經過
患兒，女，3歲2月，因發現全身瘀點、瘀斑2天來診。病情大緻如下：2天前出現散在針尖樣瘀點、瘀斑，起于後背，後至四肢、前胸、顔面，伴有1次鼻出血，量少，皮疹逐漸增多，無其他不适，來院就診。
查體：
體溫36.8℃、脈搏110次/分、呼吸25次/分、SPO298%、體重14kg，顔面部、前胸、後背、四肢可見散在針尖樣瘀點、瘀斑，左側前臂可見2cm×1.5cm血腫，壓痛，後腰骶部可見4cm×2cm血腫，壓痛。上腭黏膜可見瘀斑，牙龈及舌尖可見散在針尖樣出血點。
患兒出現針尖樣瘀點+瘀斑，沒其他不舒服，會是什麼病因？
趕緊查血：
凝血酶原時間＞200秒，活化部分凝血活酶時間181.20秒；血正常：血紅蛋白118.0g/L，血小闆計數433×109/L；血型：Rh(D)+陽性，A型；肝功能、網織紅細胞計數、D-二聚體未見明顯異常。
病例總結：
既往體檢無服用藥物史，急性出血性疾病，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）顯著升高，血小闆、肝功能、網織紅細胞計數、D-二聚體及發炎名額未見明顯異常。
很顯然，根據初步檢查結果，考慮為某種因素所緻的凝血功能障礙，常見的持續出血性凝血功能障礙，如血小闆減少症、口服抗凝藥、膿毒症、急性中毒、肝功能損害、嚴重創傷等。
患兒臨床無明顯感染症狀及體征、否認外傷，查血示血小闆、肝功能、發炎名額均未見異常，亦否認服用抗凝藥物病史，排除了血小闆減少症、口服抗凝藥、膿毒症、肝功能損害、嚴重創傷所緻，急性中毒可能性最大。
追問病史，患兒家中存在可疑接觸過老鼠藥的環境條件，考慮為患兒接觸老鼠藥後引起凝血功能障礙可能性大。
其後，家屬表示家中有滅鼠藥，為溴鼠靈，英文通用名為brodifacoum，成分為“大隆”，第二代抗凝血殺鼠劑。予對症治療并抽血送司法部門檢查，口頭報告患兒血液毒物分析可見滅鼠藥成分！
圖源：網絡
滅鼠劑的衆多類型中，抗凝血化合物是最常用的劑型。如上文提及的溴鼠靈（成分為“大隆”）就是其中一種，為長效抗凝劑，亦稱為“超級華法林”，同類型的還有溴敵隆、氯敵隆。
老鼠藥劑型有：谷物誘餌、小丸、糊劑、追蹤粉、蠟塊等，較為常見的是谷物誘餌，外殼染成鮮豔的色澤，以提醒人類避免接觸。
當老鼠進食或人類誤服、接觸等所緻中毒時，不會立即發病（大量接觸時可數小時内發病）。因為抗凝劑需要通過抑制維生素K-1,25環氧化物還原酶來發揮作用，原有的維生素K未受影響，而影響後續維生素K的生成以及維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等發揮作用。
并且，隻有當凝血因子活性降至正常值的30%以下才會出現凝血病，這一過程，通常需要24~48小時才能出現症狀及實驗室檢查結果的改變。
主要的實驗室檢查改變：PT延長、國際标準化比值（INR）升高、凝血酶原水準下降。而血小闆、血色素未見異常（大量出血或多次抽血化驗時可有出血性貧血）。
經驗總結
當臨床上接觸到患兒存在不明原因的皮膚瘀斑和/或出血症狀（這裡強調的是急性出血性疾病，而非慢性），在排除血小闆減少症、口服抗凝藥、膿毒症、肝功能損害、嚴重創傷、先天性凝血因子減少所緻後，需考慮急性中毒，尤其是抗凝血滅鼠劑中毒。
患兒來診時離接觸老鼠藥病程常超過48小時，我們在完善血正常、生化及凝血功能檢外，追問抗凝血滅鼠劑暴露史尤為重要，這也是疾病診斷的重要依據。如果無法追問到滅鼠劑暴露史，而臨床考慮急性中毒可能性大，亦可抽血行滅鼠劑成分檢測，以協助診斷。
除此之外，予維生素K1（5-10mg）診斷性治療，如凝血酶原時間在24～48小時明顯改善，亦可考慮抗凝血滅鼠劑中毒可能。
治療上，如症狀較為嚴重，必要時可輸注血漿或凝血酶原複合物，糾正凝血功能障礙，出院後可予維生素K1繼續治療，每周行凝血功能檢測，根據滅鼠劑半衰期的不同，維生素K1療程約1~8月，過早停藥可能會有反複出血。
【參考文獻】
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來源：醫學界兒科頻道
編輯：yeah 審校：小冉