從2000多件醫療糾紛案件中，他發現了這些行業秘密

作為治病救人的反面，醫療糾紛幾乎成了每一所中國醫院、乃至每一位醫者職業生涯中難以避開的痛點。一些糾紛走向更極端的醫鬧沖突，而另一些，則展現在逐年增加的醫療訴訟中。

張永泉曾是一名法醫鑒定人，從業7年後，他轉行成為國浩律師（天津）事務所的一名醫療律師。近5年來，張永泉律師和他的團隊盤點了2000多件中國審判文書網上的醫療糾紛案，涉及北京、上海、天津、重慶四個直轄市， 在文書中，他和團隊發現了這些行業秘密：

排除疫情影響，5年來，大陸的醫療糾紛案件其實在逐年上漲。

從全國的整體水準來看，中國醫院的勝訴率非常低。患者因醫療糾紛将醫院起訴到法院時，醫院有8成的機率會敗訴。

不同地區，醫院的勝訴率又有差異。上海和天津的醫院無責率最高，遠高于北京和重慶，這與地方的鑒定制度有關。

在不同地區，一條人命的賠償價格也不同。北京和廊坊，相隔30公裡的兩地，最高死亡賠償金一地160萬，一地則為74萬。

以下是他的自述：

打醫療官司，地方很重要

我做這種盤點，本是當作一種工作總結。但幾年下來，這件事居然成為每年必做的功課，而且我們也從中找尋到一些規律。

首先，從某種意義上而言，和醫院打官司要想赢，患者選對途徑很重要。

盤點2000餘例醫療糾紛案後，我們發現在4個城市中，法院認定醫療機構無責的機率不同，這與各地的醫學鑒定流程有關。

在重慶，醫院無責率僅為8.4%，低于天津的12.9%與北京的20.1%。而在上海，醫院無責的機率則高達55.7%，超過一半。

也就是說，如果在上海打醫療糾紛官司，法院有超一半的機率會判醫院無責。這和上海大多采用醫學會進行鑒定的背景有關。

在上海，醫療糾紛案需要通過醫學會鑒定，法院再根據鑒定結果作出判決。而醫學會是一種醫生的職業行會，他們更容易了解醫生面臨的狀态、做出的判斷。

雖然從去年開始，上海的醫學會對醫療糾紛鑒定壟斷的局勢已開始被打破，逐漸有社會鑒定機構做出的鑒定意見被法院采納。例如有兩家社會鑒定機構參與的案件中，法院均判院方有責，賠償金均在60萬元以上。

但2021年，上海各級醫學會依然做出了83起無責判定，占總計的149件次鑒定案件的55.7%，維持了上海的醫療訴訟中對醫療機構的高認可率。

四個城市裡，重慶的醫院無責率最低，在鑒定方面很少有醫學會的介入可能是重要原因。

在重慶，醫療糾紛案一律需要先送到醫調委解決。醫調委作為民間中立調解機構，會先于法院介入案件，并進行委托鑒定。

如果醫調委調解成功，糾紛便得以化解。如果調解失敗，醫調委會組織專家或機構把鑒定做完。等到法院接手案件時，鑒定已經完成，這大大緩解了法院的壓力。

鑒定方面，重慶的醫學會退出得最為徹底，幾乎多年鮮有醫學會參與訴訟。且鑒定機構認定醫院責任時最為嚴格，醫療機構“考滿分”情況更少。這其中，有相當的鑒定意見由醫調委委托社會鑒定機構進行，這是重慶醫療訴訟的一個特點。

同命不同“價”

給人命定價，同命不同“價”，是一種現實。

醫療糾紛案件大多都歸因在民事案由中的“醫療損害責任糾紛”中，損害案件的特點就是有個所謂的人損的司法解釋。

在最高法院《關于審理人身損害賠償适用法律若幹問題》的解釋中規定，60歲以下人員死亡的死亡賠償金，按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入标準，按20年計算。

是以，一條人命的價格，會跟地區的經濟發展、統計口徑相關。就像京津冀地區，三個開車半個小時就能到的地方，北京、天津、河北，同一條人命，價格可能就會不一樣。

目前，雖然大量省份取消了賠償金的城鄉差異，但省際、省份與直轄市之間的差異仍然存在。以僅相隔30公裡的北京市與廊坊市為例，北京地區的死亡賠償金超過160萬，而廊坊僅為74萬餘元。

當然，一般法院判決時會再做減損，醫院給到的賠償金也會“打折”。我們平日遇到的案件，醫院賠到七八十萬算很高的。

一旦被判經濟賠付，醫院會選擇去分擔這些賠款，比如流行的721分法，由醫院來承擔大頭——7成，科室承擔2成，第一責任人（責任醫生）承擔1成。

醫生的賠償主要是扣罰獎金。比如，對外賠償50萬，最後折到了醫生身上要承擔5萬塊錢，醫生的年終獎可能遠超這個數額，是可以承受的。

我們發現，在4個直轄市中，2021年醫療機構支付賠償金公開數額最高的是北京，總共支付了九千七百萬餘元。其餘依次是上海（三千萬餘元）、重慶（二千四百萬餘元）和天津（二千萬餘元）。

糾紛數量不同，各地區醫院的分布密度不一樣，北京、上海、成都肯定是賠償大戶。區域性的醫療資源富集，造成患者的富集，帶來的糾紛可能就更多，數量到了，顯示出來的對外賠償就更多。但是盡管如此，大家就診依然首選這些城市。

對于全國範圍各省市的賠償金，統計量太大了，我沒法統計。從上述内容類推，地市範圍對外的賠償金大概就是在幾千萬到4億這個範圍之内。

三甲醫院糾紛最多？

在我們統計的4城中，涉訴最多的反倒是知名三甲醫院。

根據公開的審判文書，2021年，上海涉訴最多的是複旦大學附屬華山醫院，共當了22次被告，其次是上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院與上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院均為16次，上海市第十人民醫院為15次。以上均不包括四家醫療機構的分院，否則會更多。

在北京，涉訴最多的是北京大學人民醫院，全年當了30次被告。其次是北京大學第一醫院（24次），北京積水潭醫院（18次），中國醫學科學院北京協和醫院（16次）。

在天津，涉訴最多的是天津醫科大學總醫院，共當了16次被告，其次是天津市惡性良性腫瘤醫院（15次），天津市天津醫院（10次），天津市人民醫院（9次）。

在重慶，重慶醫科大學附屬第一醫院共當了12次被告，其次是重慶市第九人民醫院為（10次），重慶市涪陵中心醫院與重慶醫科大學附屬兒童醫院均為6次。

涉訴數量并不代表醫療水準低，反而有很多醫院上榜是因為接診的病人更多，病人的病情更複雜等，更容易發生醫療糾紛。

大城市大三甲更易涉訴，除了上述原因，大城市大醫院“訴訟陪跑”的趨勢越來越明顯。

在北京，最顯著的特點是有大量的外省患者因管轄規定“進京趕考”。

協和醫院去年被訴訟了16次，僅1例被判了有責，協和涉訴更多是因為“陪跑”。例如，一位在内蒙看過病的患者，來協和就診的過程中發現之前就診有問題，便将協和醫院與之前的内蒙醫院一起列為被告發起訴訟。

拉上協和，是因為患者需要把一個北京醫院列為被告，訴訟才能在北京發起。協和的勝訴率會比較高，也因為患者并不針對他。

這種所謂“拉管轄、跨地域”的方法，可以規避屬地醫院對屬地法院的影響，屬地管轄中從質證到鑒定可能更有利于醫方。而内蒙的醫院則很難影響到北京的法院和鑒定機構。

按目前的法律規定，醫療損害責任糾紛管轄需要原告就被告，進而需要在被告所在地，即醫院的所在地法院發起。

但如果一個案件涉及多家醫院的，也就是患者治療經曆了多家醫院，則隻需由原告選擇其中一家醫院住所地法院進行起訴就夠了，這就相當于給了患方一次選擇的機會。

而北京作為醫療資源的高地，往往會接納各種在外省治療效果不佳的患者，這類患者如果發生醫療糾紛，原則上北京的法院具備管轄權。

2021年度，北京出現了108件次複合責任，也就是兩個以上被告同時涉訴，其中包含了大量的外省機關。這也回避了地方醫院與屬地法院、鑒定機構的互相影響。

但由此帶來的問題是審理周期無限拉長。我經曆過最長的案件，跨度長達17年，曆經20多次訴訟，至今仍未完全結束，這是案件量大帶來的必然結果之一。

誰是最危險的科室？醫生為什麼對判決不服？

從案例資料中我們發現，不同科室涉訴的風險是不同的。

在北京的284個案件中，涉訴比較多的科室依次為：婦科48件次、骨科33件次、惡性良性腫瘤29件次。這些重點科室的涉訴原因值得深思。

婦産科的特殊在于，和其他疾病狀态不同，生産是一個生理過程，出現不良後果後，患者會更傾向于認為，目前的情況是醫療這一介入因素造成的。

惡性良性腫瘤科則主要是因為疾病複雜，治療效果或者預後情況又往往沒有患者希望的那麼好。此外，相關研究日新月異，醫生要做出正确的醫療決策非常艱難。這類的訴訟，往往也是對鑒定結果争議最大的。

其實，業内對醫患糾紛評判的口徑、标準和程式争議特别大。每年我們去開會的時候，醫生醫院的代表跟鑒定機構的代表都會就此産生争議。

對于醫生而言，在接診的緊急情況下，短暫的視窗時間内，他看到的患者狀态是一個黑箱，隻能依據一些臨床檢驗名額、檢查結果和患者的主述體征來判斷，選擇自己認為适當的路徑去治療患者。

但醫療糾紛的鑒定人往往有充裕的時間審閱病例，甚至還有屍檢報告，得到的資訊更全面，思維模式也不同。

有時，鑒定人會質疑醫生在某種情況下“為什麼選B，而不選擇A，以避免事故發生？”而醫生則認為這是“事後諸葛亮”。

這種評價體系和思路會産生尖銳的沖突。經常會有醫院去投訴鑒定機構，認為後者做出的鑒定是不公正的。

醫療糾紛案難辦的地方在于，醫患雙方的資訊差太大了，不少法院會選擇“和稀泥”。法官對于這種标的小、争議大、情緒對抗激烈的案子，其實審起來也很頭疼。

中國病人愛告醫院，美國病人愛告藥企

做醫師法律方面的東西看得多了，有時候會發現一些很有意思的東西，比如說：在中國，病人們往往更愛告醫院，而美國的病人卻往往不是這樣。

美國人雖然熱愛打官司，醫療訴訟也不少，但以患者的名義起訴醫院，最後獲得高額賠償的很少。

這是因為美國的大多數州都有法律對醫療損傷的賠償數額的上限有所限制，尤其是對于福利性質的公立醫院。

比如：麻薩諸塞州的法律曾經規定凡是對福利性質機構的民事訴訟案件，該機構賠償的上限為兩萬美元。

不僅如此，在美國，判定醫療事故必須滿足的法律标準有四個：醫務人員對患者負有醫務職責、醫務人員的行為偏離了所應該遵循的職業行為标準（不合規）、患者受到了損傷，且過失行為與患者損傷之間必須存在因果關系。四因素缺一不可，但醫學上很多情況是一果多因，這就導緻隻要醫生注意合規，要判定為醫療事故就很不容易了。

于是，在美國，見諸報端的更多案例是患者起訴藥企或醫療器械生産廠家。比如強生的案子，賠償金是以億元為機關去計算的。對美國的醫院或醫生來說，如果接到這樣的訴訟，幾千萬或上億美元的賠償金會直接導緻破産。

另外，美國的行醫環境中，雖然商業保險可以賠付醫生，但之後醫生再想去投保，則将面臨天價保費。是以對醫方來說，首要的工作就是要規避醫療糾紛。司法的法律适用，倒逼着美國醫院必須要去做醫療的合規化管理，這也有效減少了患者起訴醫院的可能。

在中國，患者則更愛告醫院。

這種困境的背後，其實折射出中國醫療體制的畸形。

在中國，患者分布呈倒金字塔形的，分級診療仍未實作。越進階醫院三甲醫院患者數量越多，門診量、住院量、手術量越大，醫生的負擔就越重。醫生疲于奔命，對新的診療指南規範，包括藥品說明書的更替等内容，可能沒有精力和時間去關注，反而催生了一些本來不應該産生的醫療過錯和不良事件，以及重複的失誤。

為了提高診療速度，醫生不給患者查體就直接開藥的情況時有發生，甚至出現一些明确的違反用藥禁忌的情況。

我曾遇到一位患者，手術後醫生需要給患者定期開抗排異藥。這位患者很多身體基礎狀況不好，沒法出門，他便委托自己的親戚、朋友幫忙挂号拿藥，以至于醫生有兩三年沒有與他見過面。

這導緻患者長期沒有進行體檢、也沒有複查臨床相關名額。患者的基礎疾病又複發了，最後被認定為一個醫療過錯。

此外，醫患之間溝通不暢，醫生沒有時間去做人文關懷，導緻小糾紛變成訴訟，這個在中國是一種典型情況。

醫生會覺得，雖然自己客觀會出現違規或不符合醫學常識的行為，但大家都這樣做，這不是過錯。在患者和律師看來，醫生的行為違反了國家衛健委對于臨床規範化診治的要求。

事實上，近4年來，醫方“考滿分”的情形越來越少，從常理推斷有兩種可能，要麼是醫院考得越來越差，要麼是評定标準越來越嚴格。

從我的執業經驗來看，特别是天津作為我的主戰場，我認為更多的原因在于評判标準的變化，尤其在市醫學會暫停鑒定工作後，社會鑒定機構對醫方的嚴格審查也顯現出來，醫院需要進一步提高合規化程度。

史晨瑾｜撰稿

李珊珊｜編輯

本文首發于微信公衆号“八點健聞”（ID：HealthInsight）

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