作者：徐奕勝
機關：贛南醫學院第二附屬醫院檢驗科
尿正常檢查作為檢驗科三大正常之一，是檢驗人們熟得不能再熟的項目了。同時，它也是臨床醫生判斷患者泌尿系統疾病最簡單、最快速、最實惠的一個檢驗項目，堪稱是一個“物美價廉”的幹貨。
但尿正常這些名額的背後，究竟隐藏着多少含義，又有哪些真真假假的結果呢？以近期遇到的一例尿幹化學中紅、白細胞均為陰性的案例進行講解，說一說尿正常的那些事。
案例經過
11月20日，同僚告知尿正常24号标本頗有意思，發現尿幹化學的紅白細胞與尿沉渣分析儀都出現了結果不一緻現象，而顯微鏡鏡檢結果與尿沉渣分析儀結果符合，如圖1。
圖1
患者資訊，女，51歲，臨床診斷：呼吸困難，盆腔惡性惡性良性腫瘤。
幹化學試紙條：尿蛋白+1，維生素C+3，PH 5.0，SG 1.030，其餘正常。
尿沉渣分析儀：白細胞109.5個/uL，紅細胞70.8個/uL，管型11.0個/uL。
尿離心鏡檢：白細胞+2/HP，紅細胞+1/HP，透明管型±。
該怎麼分析這個尿正常結果呢？
紅細胞假陰性
尿沉渣細胞有形成分計數、離心鏡檢都能發現紅細胞的存在，自然都能想到幹化學的隐血陰性為假陰性，究其根源，是由維生素C導緻的。
檢視該患者的尿幹化學儀器檢測結果，如圖2，維生素C濃度為5.6mmol/L。
圖2
翻閱尿11項試紙條說明書可知，維生素C濃度超過1.4mmol/L時會使低濃度隐血測定造成假陰性的結果。而該患者尿液中的維生素C濃度已遠遠超過試紙條說明書上可影響隐血結果的最低濃度。
白細胞假陰性
幹化學測定白細胞是檢測白細胞酯酶，而白細胞中以中性粒細胞含酯酶最多，單核細胞次之，淋巴細胞不含此酶。是以，如果尿中以單核細胞、淋巴細胞居多時（如腎移植後排斥反應），可使幹化學白細胞試帶膜塊呈假陰性。
根據患者盆腔惡性惡性良性腫瘤的診斷，查閱電子病曆發現：患者于11月19日下午在全麻下行腹腔鏡探查+雙側附件伴切除+盆腔腫物切除術+腹盆腔惡性良性腫瘤種植減滅活術+腸粘連松解術+盆腔粘連分離松解術+靜脈港植入術，術中出血大約1600mL。11月20日晨查房，尿量2150mL，腹腔引流管引出淡血性液體300mL，盆腔引流管引出400mL血性液體。
而患者的尿液為11月20日上午送檢，并無腎移植史，昨日自身手術并不會引起自身排斥反應。由于同僚将尿液沉渣已丢棄，無法染色辨識是中性粒細胞還是淋巴細胞、單核細胞。
疑問重生
考慮到維C濃度高，幹化學白細胞會不會是受維生素C的幹擾呢？
翻閱檢驗教科書，如圖3，尿幹化學分析儀檢測白細胞，其假陰性原因有：蛋白質、維生素C、葡萄糖、頭孢氨苄[1]。
圖3
在《全國臨床檢驗操作規程》第4版中也提及了影響尿試紙條結果的因素，白細胞酯酶出現假陰性的有：尿中四環素濃度高、維生素C、汞鹽、胰蛋白酶抑制劑、草酸鹽；1%硼酸；含黏液标本、含淋巴細胞标本。葡萄糖（＞30g/L）、比密和草酸濃度增高時，白細胞酯酶靈敏度降低；同時，白細胞酯酶也受呋喃妥因、慶大黴素、頭孢氨苄和高濃度白蛋白（＞5g/L）的幹擾[2]。
患者的尿蛋白在幹化學儀器上顯示為：PRO+1，0.3g/L，遠遠小于高濃度蛋白（＞5g/L），故排除高濃度白蛋白引起的WBC假陰性。
既然教科書和操作規程都說了維生素C可導緻尿中白細胞假陰性，患者尿中維C濃度又如此之高，“真兇”會是維C嗎？我們繼續分析
藥物因素？
由于該患者為ICU病房患者，一個想法閃現：藥物因素有沒有可能呢？
我們知道ICU病房的患者一般都是較為嚴重的病人，使用的藥物也較普通病房患者多，考慮藥物因素也情有可原。
在檢驗教科書和操作規程中均提及到一個藥物：頭孢氨苄。它是一種半合成的第一代口服頭孢菌素類抗生素藥物，能抑制細胞壁的合成，使細胞内容物膨脹至破裂溶解，殺死細菌。
患者的尿正常送檢時間為11月20日10:18，以此為時間節點往前查詢醫囑，進入醫生工作站浏覽，果不其然，發現臨床使用了頭孢哌酮舒巴坦、維生素C注射液，而頭孢哌酮舒巴坦藥物為第三代頭孢菌素。
11月18日16:11使用頭孢哌酮舒巴坦，如圖4。
圖4
1月19日19:45使用維生素C注射液，如圖5。
圖5
11月20日09:00使用頭孢哌酮舒巴坦，如圖6。
圖6
千回百轉
可見頭孢哌酮舒巴坦的使用次數多于維生素C注射液，難道真會是頭孢哌酮舒巴坦嗎？這需要從藥物的代謝途徑講起。
為什麼教科書及操作規程都說頭孢氨苄會導緻WBC假陰性呢？這是因為頭孢氨苄（第一代頭孢）從尿中代謝的比率達到90%（說明它的主要排洩途徑為腎髒）。而身為第三代的頭孢哌酮舒巴坦，雖然抗菌範圍較一代廣，但它的主要排洩途徑為肝膽，而不是腎髒。
是以，即便從時間上推算，頭孢哌酮的使用時間、頻率比較接近尿正常檢測時間，但由于它并不在腎髒排洩，也就不會出現在尿中，故排除尿中WBC假陰性為頭孢哌酮舒巴坦所緻。
而維生素C在體内的代謝過程及轉換方式，目前仍無定論，但可以确定維生素C最後的代謝物是由尿液排出。結合患者前一天晚上使用過維生素C注射液，這似乎又把問題重新繞回了原點：維生素C。
真相揭開
再次浏覽醫囑時，忽然間發現臨床在11月19日除了開出維生素C醫囑外，還有尿袋申請醫囑，如圖7，也就是說檢驗科11月20日接到的尿液為尿袋尿，這一切就可以全部說得通了。
圖7
19日晚上臨床開出維生素C、尿袋醫囑，患者尿液排入尿袋，而維C的代謝途徑正好是腎髒，也就是說19日晚到20日晨之間，尿袋中的尿液一直混着有維C和紅白細胞。由圖5可知維生素C注射液0.5g:2mL*1支/支，共申請了3g，也就是6支。可以想象下，這維C如果經腎髒代謝出來，尿液中的維C濃度該有多高，
最終，可考慮該患者的尿幹化學紅、白細胞均為假陰性，其幕後的“黑手”正是維生素C，且自己高度懷疑患者尿液中的維C濃度遠不止5.6mmol/L，因為尿幹化學試紙條維C最多隻能測到+3（5.6mmol/L）。
不足之處
該案例中不足之處在于，本實驗室無法定量測得患者尿中維生素C的含量到底有多高。尿中幹化學維C的濃度隻能作為定性，而其濃度也隻能算是個半定量。加之，維C陽性最多隻能達到+3。檢視尿11項幹化學試紙條，維C的陽性為：±（0.6mmol/L）、+1（1.4mmol/L）、+2（2.8mmol/L）、+3（5.6mmol/L），如圖8。
圖8
案例分析
尿液中維生素C導緻尿幹化學隐血假陰性比較多見，但同時導緻幹化學隐血和白細胞出現假陰性還是比較少見。
而該患者之是以可以出現紅白細胞均陰性，是由于臨床使用了維C注射液、尿袋留取尿液，導緻尿袋中的維C長時間與細胞接觸，且維C濃度也非常高。
在分析尿正常報告時，一定要注意檢視維生素C這個名額的影響。尤其是尿維生素C陽性，尿幹化學隐血、白細胞、葡萄糖、膽紅素、亞硝酸鹽這五個名額陰性時，需要仔細斟酌考慮，該陰性是否為假陰性。
可能有老師會問：食物中維C的來源有沒有可能呢？答案是：看患者的情況。雖然維生素C的來源以食物居多，特别時柑橘類水果、蔬菜等，但該患者病情較重，食物的因素影響可暫不考慮在内。臨床醫囑中維C注射液申請了6支，故考慮維C這個藥物的因素占主要因素。
總結
維生素C在尿正常中的意義并不是提示某些疾病，而是幫助臨床醫生和檢驗人員判斷尿幹化學中其他名額是否可信，是否受到了維生素C的幹擾。
【參考文獻】
[1]許文榮,林東紅.臨床基礎檢驗學技術[M].北京,人民衛生出版社,2015:147
[2]尚紅,王毓三,申子瑜.全國臨床檢驗操作規程第4版[M].北京,人民衛生出版社,2015:163
來源：檢驗視界網
編輯：yeah 審校：小冉