Guy Leschzina是美国睡眠医学的领先医生，曾在包括帝国理工学院在内的多家知名医疗机构工作了二十多年，在治疗失眠方面积累了大量发人深省的病例。根据他的分析，人们难以打破失眠的原因有很多，重要的是我们在自己和睡眠空间之间建立一种不健康的条件反射，打破条件反射几乎等同于试图逆转我们的本能。但是，一旦我们采取了科学的手段，我们就可以建立健康的条件反射。以下内容经出版社授权摘录自《脑子不会睡好》，有删减，副标题供编添加。
The Brain Won't Sleep Well： The Wonderful Words of the Sleep Doctor，作者：Guy Leschzina，版本：Ideal country |台海出版社 2021.7
烦人的失眠：
新的"时代流行病"？
无论目前对睡眠剥夺的定义如何，几千年来，它一直被用作审讯或酷刑的手段。最早的官方记录是在15世纪后期，当时它被天主教宗教法庭使用，几个世纪以来，从16世纪苏格兰的猎巫到苏联克格勃建立的审讯营，它一直被重复使用，直到今天，它无疑存在于世界的黑暗角落。
诚然，睡眠不足不会在身上留下疤痕，但不仅会引起心理上的伤疤和精神上的痛苦，而且可能非常危险。虽然没有人使用适当的科学方法研究人类的长期全身性睡眠剥夺，但研究表明它在动物中是致命的。被迫保持清醒的狗将在4-17天后死亡。同样，大鼠在清醒11-32天后死亡。
当我第一次走进我的诊所时，克莱尔已经病了，尽管不是这样。从表面上看，她穿着得体，50多岁，苗条漂亮。她看起来像许多成功的富家女，在伦敦桥附近的街道上走了一大步，再走几步到城市。但在过去的五年里，她已经因失眠而筋疲力尽。
她的睡眠开始恶化到更年期，但在她看来，失眠的直接原因很清楚："在家照顾孩子15年后，我决定重返工作岗位。我失眠的部分原因是，在50岁的时候，我渴望在工作场所证明自己。我实际上薪水很低，但我有很多责任。我的使命是证明我配得上这份工作，我是一个有价值的人。"
工作中的事情似乎把她推向了崩溃的边缘。"我再也睡不着了。我知道这听起来很荒谬，但我真的觉得大约一年来，我的深度睡眠太少了，以至于我无法过上正常的生活。我问她那段时间的睡眠模式，她说："我还在睡觉，但一走上楼梯，我就开始恐慌了。我知道未来会发生什么。然后我的心开始回升。它没有达到惊恐发作的地步，但我能感觉到肾上腺素流遍全身。"
失眠者半夜醒来，看着世界睡着，我独自醒来，这种孤独真的是没有加的。克莱尔有一本睡眠日记，她写道："家里的其他人都睡着了，我很绝望，因为我尝试了很多技巧，但每天晚上我都会来这里（在客厅里）。感觉如此孤独，似乎没有尽头。"
但其实她并不孤单，绝对不是，因为失眠一般超乎想象。如果你像克莱尔一样，发现很难入睡，睡着后很容易醒来，或者醒来时感觉很糟糕，那么你就是这个庞大群体的一部分。失眠是最常见的睡眠障碍，患者比其他任何患者都多。大约三分之一的成年人报告睡眠不佳;1/10 长期失眠，反过来又导致持续的低睡眠体验，以及白天的后果，如疲倦、烦躁、注意力不集中、缺乏动力等。但失眠不仅是一种医疗状况，它也是一种症状，可能反映了甲状腺功能亢进症的医学问题，也可能是服用药物的后果。失眠可以是各种精神障碍的症状，如焦虑，抑郁或双相情感障碍。事实上，一半的失眠症患者被诊断出患有精神疾病（尽管这意味着另一半不是）。即使背后没有其他潜在的问题，"失眠"本身也是一个"口袋"术语，作为一种医学疾病。它包含不同的类型，奇怪的是，并非每个失眠症患者都缺乏睡眠。
对于某些人来说，他们糟糕的睡眠体验没有证据支持。我很少把失眠症患者带到睡眠实验室。如果你在家里睡不好，那么在把电极放在身上，躺在一张奇怪的床上，知道你的一举一动都被记录和分析之后，肯定更难入睡。但是，如果你需要了解失眠的原因，或者怀疑他们有其他睡眠障碍，我仍然会让他们在医院过夜。
有一件事很常见：当我在睡眠监测后看到病人并问他们如何入睡时，他们会说，"那天晚上特别糟糕。但当我们查看监测结果时，我们发现睡眠质量很好：至少七个小时，中间有很多深度睡眠 - 尽管他们面前的病人仍然坚持只睡了一两个小时。这种类型的失眠，被称为"睡眠状态感知障碍"（SSM）或"矛盾性失眠"，可以解释失眠者和正常睡眠者睡眠监测之间的巨大重叠。这么说的人，他们体验睡眠的方式与正常人不同。也许他们的睡眠质量真的很差，但这不能用标准的睡眠监测技术来衡量，如多晶状体（PSG）。或者也许只是人们经常在正常睡眠期间短暂醒来，但大脑会把那些清醒的时刻作为他们睡眠的一部分;但是患有这些失眠症的患者将这些时刻视为醒来，而不是睡眠监测显示的深度睡眠。
还有一类失眠症患者，他们的睡眠可能是支离破碎的，每晚中断几次，但他们的总睡眠仍然处于正常水平。即使对于那些总睡眠时间较短的人，深度睡眠也可能是正常的，深度睡眠是身体和精神恢复最重要的睡眠阶段。
《Last Night's 1001st Sheep： A Little Book for insomniacs》，作者：Marina Benjamin，版本：Spring Tide |中信出版集团
但有明确的证据表明，像克莱尔这样的严重失眠症患者确实睡眠很少，有时每晚只有几个小时。在睡眠非常短的人中，我们也清楚地看到压力的生理指标，称为"过度唤醒"。神经性悸动、心跳加快、全面警觉、兴奋或警觉感都是过度觉醒的特征。当一个人处于压力之下时，各种神经递质和激素会起作用。压力或焦虑会触发体内的多个系统，导致皮质醇，肾上腺素和去甲肾上腺素水平升高。研究失眠症患者的这些系统，主要是那些睡眠时间较短的人，我们发现尿液中这些激素的分解增加。这种失眠症患者还表现出"过度唤醒"的其他特征：夜间心跳加速，氧气消耗增加（表明代谢率增加），瞳孔较大 - 交感神经系统活动增加的迹象，这反过来又调节"恐惧 - 战斗 - 逃避"反应。重要的是，这些变化对于"睡眠充足"的失眠症患者是不可见的。
失眠和睡眠不足是一回事吗？
失眠和睡眠不足经常被混淆。睡眠不足或无法获得足够睡眠的健康风险是有据可查的：可能存在许多疾病，如死亡，体重增加，高血压和糖尿病。因此，失眠症患者自然会担心这些问题：几十年来睡眠质量差肯定会对健康造成同样的损害。然而，睡眠不足和失眠是完全不同的。如果你在睡眠实验室里研究睡眠不足的人，你会发现他们很快就会入睡，但当他们醒来时，他们的警觉性测试表现不佳。相比之下，睡眠时间较短的失眠症患者需要很长时间才能入睡，但醒来时也会更加警觉。
此外，这两种类型的失眠之间存在非常重要的区别，它们是较短的和正常的。这两种类型的失眠都与大脑多动症有关。使用成像技术来监测脑电波，我们发现这两种类型的失眠症患者在睡眠期间都经历了增加的大脑活动，这可以解释为什么患有睡眠感知障碍的人或失眠症患者说他们正常睡眠使用睡眠作为清醒，或者睡眠后不好。然而，只有那些睡眠时间较短的患者在整个身体中表现出高水平的活动，这反映在化学和生理指标（如心率）中。虽然大脑活动对两组失眠症患者的影响显着降低了睡眠的主观体验，但许多与失眠相关的健康问题似乎仅限于那些睡眠较少的人，他们的身体过度兴奋不仅影响大脑，还影响身体。研究人员研究了自我描述的失眠症患者的认知表现，发现它们与正常睡眠之间没有显着差异。然而，如果你进一步区分睡眠正常（即使他们质量差，间歇性）的失眠症患者和客观测量时间较短的失眠症患者，就会发现那些有明显认知问题的人是那些睡眠较少的人。相比之下，没有失眠但睡眠不足的人没有表现出激素和神经递质活动以及与过度唤醒相关的心血管指标，也没有表现出相同水平的认知问题。
同样，对失眠患者患高血压，糖尿病和其他疾病的风险的分析也发现，那些睡眠时间较短的人被正确测量为具有更高的患这些疾病的风险，而那些睡眠至少六小时的人根本没有增加风险。研究甚至表明，睡眠时间较差的失眠症患者的死亡率略高于正常人，但这种结果的原因似乎与睡眠不足不同。我们知道睡眠与体重增加有关，那么睡眠很少的失眠者是否有可能体重增加，更容易患上糖尿病，高血压和其他相关疾病？不，睡眠较少的长期失眠症患者似乎比正常睡眠者体重增加更多。事实上，他们比正常人更不容易肥胖。可能的过度唤起的化学和生理效应是死亡率增加的直接原因。
皮质醇是一种天然类固醇，与血压升高和糖尿病有关。一些患者患有自身免疫性神经系统疾病，我们经常看到他们服用类固醇来抑制他们的免疫系统。类固醇增加交感神经系统的活性和肾上腺素等相关化学物质的分泌，直接影响他们的心脏和血管，导致血压在夜间正常下降。
简而言之，上述失眠的生理效应，在睡眠时间上严重缩短，应该表明激素和心血管状况的相关生理变化，并且似乎是与失眠相关的一些健康风险的原因。对于那些睡眠时间相当长的人来说，尽管有证据表明大脑活动异常，但从身体的角度来看，他们更像是正常睡眠的人。
那么，是什么会引起严重失眠症患者的过度兴奋，使他们睡眠很少呢？是这些失眠症患者的睡眠时间短导致过度觉醒，还是导致失眠？答案并不完全清楚。但是，在睡眠意识障碍（即主观上认为睡眠不佳但总睡眠持续时间正常的）和没有失眠问题但睡眠不足的人群中，这些化学物质和神经系统活动水平低的人群清楚地表明，过度唤醒本身会引发这些严重的失眠。
毫无疑问，这其中有遗传因素。失眠症通常在家庭中普遍存在。双胞胎研究表明，57%的失眠可以用基因解释。最近的一项研究确定了与失眠相关的七个基因，因此这种过度唤醒状态也可能具有遗传易感性。人们在压力下，换工作，情绪不开心，家人去世，往往会有一段时间失眠和过度兴奋。如果你碰巧有这些基因，并且碰巧遇到这些压力源，你可能会面临更高的风险，进入精神和身体过度兴奋的状态，这种状态在压力源消失后仍然存在。在这种高度警觉或唤起的状态的驱使下，你的失眠可能会变成慢性的。
24/7：《晚期资本主义与睡眠的终结》，作者：Jonathan Clary，版本：南京大学出版社三会书店 2021年5月
这显然是心理因素的混合体。如前所述，大约一半的慢性失眠患者背后有精神障碍，尤其是焦虑，过度唤醒是焦虑的一种显著表现。所以焦虑本身会导致失眠。那些没有焦虑问题的人，以及那些没有任何精神障碍的另一半呢？
我在诊所接受的许多患者都没有惊恐发作，白天也不担心。但许多人讲述了同样的故事：他们说白天感觉很好，但当他们晚上上床睡觉时，他们开始担心，特别是关于入睡的过程。他们担心自己无法入睡，会整夜转过身来。他们生活在对未来漫漫长夜的恐惧中。当他们的头上被枕头覆盖时，他们没有将舒适的床与快乐睡眠的喜悦联系起来，而是将卧室视为一个折磨，一种折磨的地方。他们经常一遍又一遍地说：
"我刚上床睡觉时很累，但灯一熄灭，我的思绪就转得如此之快，以至于我是如此的清醒。正是在这一刻，他们变得过度兴奋，他们的大脑"兴奋"，他们的睡眠立即遥不可及。正当西西弗斯立刻把石头推到山顶，只为它从手上滑落，一直滚回山脚下，睡眠成了这些病人无法企及的：睡着了，却突然睡着了。这种状态持续的时间越长，人口与睡眠之间的关系就越差。
然而，这种心理和生理压力状态还有另一个方面：它使人们感觉不好。除了睡眠不好，失眠症患者可能会觉得自己快要死了，如果你没有清楚地意识到焦虑是失眠的一大原因，你的失眠可能会变得更糟，因为你开始担心你是否患上了大病。例如，克莱尔说："我在谷歌上搜索睡眠问题，认为我一定有某种综合症。我问她是否担心某种特定的综合症，但我实际上听到很多病人这么说，我心里有答案，她说，"致命的家庭失眠（FFI）"。我确信我只有不到六个月的生命。"
FFI是一种与K-Ya'i病或"疯牛病"相关的朊病毒病。这种由遗传错误引起的失眠是代际的，是一种神经系统疾病，会剧烈发展，所有患者平均在18个月后死亡。患者的表现是失眠逐渐增加。随着疾病的进展，患者的自主神经系统会发生变化，血压无法维持，有明显的起伏;它也会出汗和便秘。接下来是谵妄，伴随着幻觉和行为改变。在疾病的晚期阶段，患者沿着清醒和睡眠的界限徘徊。但这种疾病很少见，全世界只有40个已知的家庭。也许是因为它的症状对应于一些失眠症患者的高度焦虑，有人很快就会给自己一个诊断，并相信他们有其他疾病症状。
失眠和心理问题
失眠与心理或精神问题之间的关系是复杂的。如前所述，严重失眠中常见的过度唤醒状态可能是某种形式的焦虑背后的原因。睡眠时间过短的失眠者往往具有特定的心理特征，如情绪低落、疲劳、健康焦虑等。睡眠感知障碍患者与严重失眠患者以及抑郁和焦虑症患者的病情有一些重叠，但他们倾向于花时间钻在喇叭尖上，一遍又一遍地思考自己的状态，并产生无法控制的想法。由于这些精神状态的细微差别，加上与激素和心血管指标相关的生理紊乱，一些研究人员认为这两种类型的失眠从根本上是不同的。睡眠正常或SSM的失眠症患者不会过度唤起他们的身体表现，因此很少有长期后果，并且似乎对治疗有更好的反应。短期睡眠者，即身体过度兴奋的，即那些调节"恐惧 - 战斗 - 逃避"反应的化学和生理系统被放大的人，具有不同的心理特征，发生失眠相关健康问题的风险较高，并且通常更难以治疗。
简而言之，精神问题肯定会导致失眠。90%的临床抑郁症患者有失眠。当我还是医学院的学生时，我了解到清晨醒来是抑郁症的重要征兆，但其他类型的失眠，如难以入睡，入睡后容易醒来等，也很常见。精神分裂症患者常有严重的失眠症，在精神病呈上升趋势之前，患者入睡的迹象也越来越困难。但睡眠和精神障碍之间的关系不是单向的。失眠也是精神障碍的危险因素，可能使它们更难治疗。即使排除所有其他因素，失眠本身也会显着增加随后抑郁的风险，特别是在短期失眠患者中。对于已经患有抑郁症的人来说，失眠表明自杀念头和抑郁症复发的风险增加。患有失眠症的抑郁症患者如果也有失眠问题，将变得更加复杂和难以治疗。
许多问题仍未得到解答。这个科学领域仍处于起步阶段，我们并不完全了解睡眠与心理健康之间的复杂关系或其背后的原理。失眠和精神障碍可以改变大脑中的回路和生化反应，因此睡眠和心理健康的变化会相互产生连锁反应也就不足为奇了。两者都是鸡和蛋。但也有可能失眠和精神问题是由共同的遗传因素引起的，如果是这样，该领域的研究将增加复杂性。无论这种关系的性质如何，它都强调精神科医生和睡眠医生需要全面思考，而不仅仅是关注他们最熟悉的问题，并且在治疗患者时不要只戴自己的有色眼镜。
从历史上看，治疗失眠的策略一直集中在药物上。在20世纪60年代初推出后，苯二氮卓类药物迅速成为失眠和焦虑的主要药物，销量激增。这些药物非常受欢迎，以至于滚石乐队的娱乐性化学物质的不排除性写了一首名为"母亲的小帮手"的歌曲来庆祝稳定。然而，在过去的几十年里，苯二氮卓类药物和相关药物（如藜麦和佐匹克隆）的危险也被揭示出来：它们增加了晨间镇静，交通事故和跌倒后髋部骨折的风险，引发梦游和其他非REM睡眠异常，并且重要的是，具有戒断反应和依赖性：达到相同的睡眠效果， 患者需要增加剂量。
结果，人们逐渐放弃这些药物，转而使用其他制剂，如褪黑激素，抗组胺药和镇静抗抑郁药。这些药物有问题，有不同的副作用和疗效降低，但正确使用仍然很有帮助。
更令人担忧的是，越来越多的证据表明，催眠药物，特别是苯二氮卓类药物和相关药物，会增加随后痴呆的风险。但就像许多与睡眠相关的问题一样，这是一个复杂的领域。例如，淋巴系统，大脑中的管道网络，也负责清除废物，就像身体其他部位的淋巴系统一样。在深度睡眠中，这些管道会打开高达60%的潜在有毒物质，例如β淀粉样蛋白，这与阿尔茨海默病背后的机制有关。深度睡眠促进大脑的清洁和维护，如果您由于失眠或其他原因而无法获得足够的睡眠，这可能会影响您的大脑。睡眠不足导致更多的β淀粉样蛋白沉淀在这些管道中的液体中，这意味着蛋白质和其他毒素的清理较少，进入环绕大脑和脊髓的脑脊液的液体较少。因此，睡眠剥夺和睡眠时间短的失眠本身可能会增加患阿尔茨海默病的风险，而不一定与药物有关。
照片 电影"记忆碎片"。
但还有另一种可能的解释。大脑中的许多退行性问题在变得明显之前，都可能导致数年甚至数十年的微妙变化。想想约翰在做梦时的行为，这通常是多年前帕金森病的前兆;再想想焦虑和疾病之间的关系。在患有阿尔茨海默病的人中，大脑中的生化途径可能会在记忆力下降之前很久就发生变化，导致睡眠不佳或焦虑。也许失眠不是阿尔茨海默病的原因，而是疾病早期阶段的表现。
尝试治疗失眠
低质量睡眠与阿尔茨海默病之间的关系尚未完全解开，但无论其性质如何，对这种关系的担忧以及药物治疗的其他副作用已经极大地改变了我们治疗失眠的方式。具体而言，已经发生了向非药物治疗的巨大转变。其中最广泛研究和使用的一种被称为"失眠的认知行为疗法"（CBTi）。该治疗使用行为技术来重新编程失眠症患者的大脑。
19世纪90年代，俄罗斯科学家伊万·巴甫洛夫（Ivan Pavlov）开始试验狗。他注意到，每次他走进房间，他的一些狗就开始在期待食物时流口水。他意识到，虽然唾液的产生是对食物的天生反应，但将他与食物联系起来一定是被获得的。然后，他开始训练狗将铃铛的声音与食物的存在联系起来，很快狗一听到铃声就开始分泌唾液。这种现象称为条件反射，是一种后天反应。在某些方面，人类与巴甫洛夫的狗没有什么不同，并且受到条件反射的影响。例如，回想一下让你生病的饮食，现在你可能只是看到它并感到恶心，甚至有人说出来。条件反射对睡眠有影响。
如果您没有睡眠障碍，您会将卧室和嗜睡与羽绒被的舒适感，头上枕头的感觉以及入睡时的放松浪潮联系起来。失眠症患者的条件反射非常不同。对他们来说，卧室是一个充满压力和焦虑的地方，与对未来漫漫长夜晚的恐惧有关。床本身成为精神或身体过度唤起的原因，使睡眠更加困难。正如克莱尔所说："它（我的床）现在是一个悲伤的地方，一个酷刑室。
从本质上讲，CBTi是关于打破这种负面的患者到床的反射，并重新建立积极的联系。诀窍是将床重新改造成避难所，而不是行刑室。有几种方法可以做到这一点。首先是使用严格的制度，防止自己晚上长时间躺在床上，在旋转几分钟后强迫自己离开卧室，避免在睡前将卧室用于其他目的。二是睡眠剥夺的使用。乍一看，这听起来可能违反直觉：毕竟，失眠症患者最大的恐惧是睡眠不足。但为了弥补睡眠不好，许多失眠症患者在床上躺了很长时间。结果是当他们躺在床上但没有睡着时，时间会更长，这也加强了负面条件反射。因此，在两周的时间内，限制你每天在床上度过大约五个小时的时间，可以在你的大脑中建立睡眠驱动力。就像克莱尔在凌晨三四点入睡一样，最终，睡眠不足会压倒过度兴奋，然后入睡。这是重新建立床与睡眠之间联系的关键一步。
使用睡眠不足作为治疗失眠的方法，最极端的例子是在澳大利亚，那里已经开发了一种称为强化睡眠再训练的实验技术。研究人员要求患者在前一天晚上在床上停留不超过五个小时，然后邀请他们去睡眠实验室。.m晚上10：30，治疗开始。在接下来的24小时内，患者被允许每30分钟上一次床睡觉，并在头皮上安装电极。如果他们在床上躺了20分钟后还没有入睡，他们将不得不起床。但是，如果他们睡着了，并被脑电波证实，他们会在连续三分钟后被唤醒。到这24小时结束时，患者有48次机会入睡。从理论上讲，到治疗结束时，他们严重睡眠不足，一有机会就会入睡。床和睡眠之间也重新建立了联系。这项技术听起来像是直接来自关塔那摩，但结果令人鼓舞。这种闪电战迅速重建了上床睡觉的状况，并迅速改善了患者的睡眠。
CBTi使用类似的原理，但方法不那么残酷，结合其他技术来放松，抑制过度清醒，并教给患者良好的睡眠卫生习惯（指与睡眠相关的行为），例如避免明亮的光线和咖啡因，留出足够的时间放松，等等。CBTi也同样有效。患者的睡眠在短时间内得到改善，不亚于甚至超过催眠药物，研究表明这种效果可以持续长达三年。
Ivan Petrovic Pavlov，前苏联生理学家，心理学家，医生，高级神经激活神学的创始人，高级神经激活生理学的创始人。条件反射理论的缔造者，也是传统心理学领域以外心理学发展中最有影响力的人物之一，曾获得诺贝尔生理学奖。
因此，我们现在通常推荐CBTi作为一线失眠治疗，有时在短期或中期与药物联合使用。CBTi也可用于长期戒断安眠药。
当我们讨论克莱尔长期失眠的治疗方案时，我们是第一个决定采取这种选择以避免进一步增加药物的人。她的效果是显著的。在我们开始CBTi几周后，我们再次见面。"起初我很怀疑，因为我尝试了很多不起作用的方法，"她承认。我一心想吸毒，不相信有人能帮助我。"现在她已经与睡眠治疗师会面了两次，她正在遵循CBTi项目的计划。她现在每天躺在床上不超过七个小时。
我必须每天数分钟才能到达11点，因为不躺下太难了。我会等的。我有时间放松。我花了一个小时浸泡在浴缸里，点燃蜡烛。每天早上6点钟，闹钟响了，我必须立即起床。然后我直接下楼坐下，感觉有点可怜。我每天都严格遵守这套工作，并坚持三个星期。然后我变得越来越好。我不敢相信这是真的。我可以睡着了。控制睡眠的开关看起来又回来了！
情况实在是太好了，令人难以置信。睡眠治疗师和我都很谨慎，不想过于乐观。但克莱尔觉得自己像个离散的人，她说："我不记得有多久我从来没有感到如此个人化，如此精力充沛，如此专注。我现在对我的生活感到非常兴奋。"尽管我有所保留，克莱尔还是接受了三个月的严格CBTi治疗，在此期间，她的失眠总是得到控制。随着睡眠的改善，她的失眠腿综合症也随之改善。
问任何失眠症患者睡眠对他意味着什么，你会立即明白睡眠的重要性。睡眠影响着我们清醒生活的方方面面：情绪、能量水平、认知、记忆力、免疫系统、新陈代谢、食欲、焦虑水平等等。睡眠也会影响我们和我们周围的每个人，甚至我们与自己的关系。正如克莱尔所说，"睡眠改变了一切，没有它，没有人能过上正常的生活。你可以尝试一下，然后整个人都会罢工。多年来，我感觉到我的身体和大脑都在撞击。在我恢复睡眠后，我又开始完全工作了。"
最初|盖伊·莱施齐纳
摘自|刘亚光
编辑|张伟
指南校对|刘宝清