作者：李双喜, 李子禹, 季加孚
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2023, 26(8)
摘要
目的
了解中国胃外科医生群体［中国腹腔镜胃肠外科研究组（CLASS）-10研究］关于食管胃结合部腺癌（AEG）的临床诊治观念。方法采用现况调查方法，在CLASS-10研究组微信群（包括国内32家中心的研究者和研究助理构成，参与人员均为胃外科医生）发放调查问卷，调查分别在研究启动前（2020年）和研究中期（2022年）进行。调查内容主要针对AEG的外科诊治观念进行编制，主要包括诊断、外科治疗及围手术期管理3个方面。在第2次调查时，在首次问卷基础上，增加了对受访者职称、医院类型和AEG定义的调查内容；在外科治疗部分，针对CLASS-10研究涉及的下纵隔淋巴结清扫的观点进行了补充调查。记录受调查者对AEG的临床诊治观念，并对两次调查中诊治观念的差异进行分析。结果两次调查分别回收问卷32份和34份。关于AEG的定义，中国专家共识的接受度最高（18/34，52.9%），即肿瘤中心处于食管胃交界（EGJ）上下5 cm区间以内的腺癌并跨越或接触食管胃结合部。关于术前对EGJ的判断依据，选择齿状线的比例由68.8%（22/32）升至88.2%（30/34），差异无统计学意义（P=0.143）。对于AEG长径及中心点的判断，采用胃镜的比例由53.1%（17/32）升至73.5%（25/34），差异有统计学意义（P=0.040）。对于术后标本EGJ的判断，选择齿状线的比例由59.4%（19/32）升至85.3%（29/34），差异有统计学意义（P=0.027）。2022年时，对于下纵隔淋巴结清扫，82.4%（28/34）的受访者表示熟练掌握下纵隔淋巴结清扫技术。对于AEG手术安全近端切缘距离，选择“≥1 cm，<2 cm”的比例由6.3%（2/32）升至26.5%（9/34），但差异无统计学意义（P=0.158）。对于未侵犯浆膜层的AEG确定近端切缘的方式，选择“术中触诊”的比例由3.1%（1/32）升至23.5%（8/34），选择“术中胃镜”的比例由62.5%（20/32）降至35.3%（12/34），差异有统计学意义（P=0.018）。结论在CLASS10研究组中，AEG中国专家共识定义的接受度较高。对于AEG的诊断，选择胃镜检查及齿状线的辨认的比例有增高趋势。对于AEG的外科治疗，安全近端切缘距离有减少趋势。在世界范围内，食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的发病率逐年增高，已成为胃癌外科领域的研究热点。然而，AEG的外科治疗依旧缺乏高级别循证医学证据指导。对于AEG的定义、手术入路、切除范围、淋巴结清扫范围等尚未取得一致意见。例如，关于AEG的定义未统一，目前存在Siewert分型、Nishi分型以及大陆提出的专家共识定义等；对于下纵隔淋巴结清扫的适应证也存在争议，在第5版日本胃癌治疗指南中推荐E、EG、E=G型的肿瘤进行清扫，而在第6版指南中变更为推荐食管受侵距离>2 cm时进行清扫。为此，北京大学肿瘤医院针对局部进展期AEG（SiewertⅡ、Ⅲ型）开展了一项基于IDEAL框架的Ⅱb期研究，探讨腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的临床疗效，即中国腹腔镜胃肠外科研究组（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group，CLASS）-10研究。在研究设计阶段（2020年），为了解参与中心对于AEG临床诊治的情况、提高研究依从性及预估入组速度等，我们拟定了相关的调查问卷；在研究进行的中期（2022年），为了解参与中心关于AEG诊治观念的变化情况，我们再次进行了相关调查。本文总结分析这两次现况调查的结果，以展现国内胃外科医生近年来关于AEG外科诊疗的研究观念和变化情况，为国内临床医生今后展开相关研究提供参考。
资料与方法
一、调查对象
采用现况调查的研究方法，进行问卷调查。
将问卷发放于CLASS-10研究者微信群，该群人员由国内32家中心的研究者和研究助理构成，参与人员均为胃外科医生。
二、调查内容
调查分别于2020年1月3日和2022年9月8日进行。两次均采用匿名调查方式，受访者根据其对AEG临床诊治观念的理解进行选择。调查内容主要针对AEG的外科诊治观念进行编制，主要包括诊断、外科治疗及围手术期管理3个方面。在第2次调查时，在首次问卷基础上，增加了对受访者职称、医院类型和AEG定义的调查内容；在外科治疗部分，针对CLASS-10研究涉及的下纵隔淋巴结清扫的观点进行了补充调查。
三、问卷发放及回收
将调查内容在问卷星平台进行编制，生成问卷链接。受访者通过链接访问调查内容，每个IP地址限定作答一次，作答无时间限制，每题均为必答题目，问卷提交前可以更改已作答的选项。问卷发放后72 h内关闭并回收。
四、统计学方法
采用STATA 15.0软件统计进行统计学分析。计数资料以人（%）的形式进行描述。因两次调查均采用匿名方式进行，无法进行配对，故两次调查结果中的分类变量比较采用Fisher精确概率法检验。因存在选项被选次数为0或理论频数<1的情况，故在对比部分调查项目时合并了部分选项；对于等级资料的比较采用Mann-Whitney U检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、受访者人群
两次调查分别回收问卷32份和34份，回收率分别为64.0%和57.6%。两次调查受访者IP地址地理位置见表1。
二、AEG的定义
接受度最高的是中国专家共识的定义（18人，52.9%）。关于AEG的诊断要素中，22人（64.7%）认为，肿瘤接触或侵犯食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）最重要。
三、AEG的诊断与辨识
在两次调查中，胃镜检查均被认为是最重要的诊断方法，且与2020年相比，2022年胃镜检查的比例有所升高。在对AEG长径及中心点判断方面，胃镜比例由53.1%上升至73.5%（P=0.040）；在EGJ受侵的判断方面，胃镜比例由81.3%升至97.1%（P=0.051）。在EGJ大体标本的辨认方面，选择以齿状线作为辨认标志的比例由59.4%升至85.3%（P=0.027）。在EGJ术前的辨认方面，齿状线依旧是被选择最多的解剖标志，两次调查结果中分别为68.8%和88.2%。而作为“金标准”的食管下段栅栏状血管（lower esophageal palisade vessel，LEPV）和近端胃黏膜皱褶（proximal end of gastric fold，PEGF）在两次调查中被选择的总比例分别为12.5%（4/32）和5.9%（2/34）。见表2。
四、AEG的外科治疗
两次调查显示，与2020年相比，2022年AEG的外科手术量存在增加的趋势，完成近端胃切除手术比例>20%的中心增多［43.8%（14/32）比52.9%（18/34）］。
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CLASS-10研究组关于食管胃结合部腺癌临床诊治观念的现况调查与分析
参考文献【略】
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