作者：李雙喜, 李子禹, 季加孚
文章來源：中華胃腸外科雜志, 2023, 26(8)
摘要
目的
了解中國胃外科醫生群體［中國腹腔鏡胃腸外科研究組（CLASS）-10研究］關于食管胃結合部腺癌（AEG）的臨床診治觀念。方法采用現況調查方法，在CLASS-10研究組微信群（包括國内32家中心的研究者和研究助理構成，參與人員均為胃外科醫生）發放調查問卷，調查分别在研究啟動前（2020年）和研究中期（2022年）進行。調查内容主要針對AEG的外科診治觀念進行編制，主要包括診斷、外科治療及圍手術期管理3個方面。在第2次調查時，在首次問卷基礎上，增加了對受訪者職稱、醫院類型和AEG定義的調查内容；在外科治療部分，針對CLASS-10研究涉及的下縱隔淋巴結清掃的觀點進行了補充調查。記錄受調查者對AEG的臨床診治觀念，并對兩次調查中診治觀念的差異進行分析。結果兩次調查分别回收問卷32份和34份。關于AEG的定義，中國專家共識的接受度最高（18/34，52.9%），即惡性良性腫瘤中心處于食管胃交界（EGJ）上下5 cm區間以内的腺癌并跨越或接觸食管胃結合部。關于術前對EGJ的判斷依據，選擇齒狀線的比例由68.8%（22/32）升至88.2%（30/34），差異無統計學意義（P=0.143）。對于AEG長徑及中心點的判斷，采用胃鏡的比例由53.1%（17/32）升至73.5%（25/34），差異有統計學意義（P=0.040）。對于術後标本EGJ的判斷，選擇齒狀線的比例由59.4%（19/32）升至85.3%（29/34），差異有統計學意義（P=0.027）。2022年時，對于下縱隔淋巴結清掃，82.4%（28/34）的受訪者表示熟練掌握下縱隔淋巴結清掃技術。對于AEG手術安全近端切緣距離，選擇“≥1 cm，<2 cm”的比例由6.3%（2/32）升至26.5%（9/34），但差異無統計學意義（P=0.158）。對于未侵犯漿膜層的AEG确定近端切緣的方式，選擇“術中觸診”的比例由3.1%（1/32）升至23.5%（8/34），選擇“術中胃鏡”的比例由62.5%（20/32）降至35.3%（12/34），差異有統計學意義（P=0.018）。結論在CLASS10研究組中，AEG中國專家共識定義的接受度較高。對于AEG的診斷，選擇胃鏡檢查及齒狀線的辨認的比例有增高趨勢。對于AEG的外科治療，安全近端切緣距離有減少趨勢。在世界範圍内，食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的發病率逐年增高，已成為胃癌外科領域的研究熱點。然而，AEG的外科治療依舊缺乏進階别循證醫學證據指導。對于AEG的定義、手術入路、切除範圍、淋巴結清掃範圍等尚未取得一緻意見。例如，關于AEG的定義未統一，目前存在Siewert分型、Nishi分型以及大陸提出的專家共識定義等；對于下縱隔淋巴結清掃的适應證也存在争議，在第5版日本胃癌治療指南中推薦E、EG、E=G型的惡性良性腫瘤進行清掃，而在第6版指南中變更為推薦食管受侵距離>2 cm時進行清掃。為此，北京大學惡性良性腫瘤醫院針對局部進展期AEG（SiewertⅡ、Ⅲ型）開展了一項基于IDEAL架構的Ⅱb期研究，探讨腹腔鏡下縱隔淋巴結清掃的臨床療效，即中國腹腔鏡胃腸外科研究組（Chinese Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group，CLASS）-10研究。在研究設計階段（2020年），為了解參與中心對于AEG臨床診治的情況、提高研究依從性及預估入組速度等，我們拟定了相關的調查問卷；在研究進行的中期（2022年），為了解參與中心關于AEG診治觀念的變化情況，我們再次進行了相關調查。本文總結分析這兩次現況調查的結果，以展現國内胃外科醫生近年來關于AEG外科診療的研究觀念和變化情況，為國内臨床醫生今後展開相關研究提供參考。
資料與方法
一、調查對象
采用現況調查的研究方法，進行問卷調查。
将問卷發放于CLASS-10研究者微信群，該群人員由國内32家中心的研究者和研究助理構成，參與人員均為胃外科醫生。
二、調查内容
調查分别于2020年1月3日和2022年9月8日進行。兩次均采用匿名調查方式，受訪者根據其對AEG臨床診治觀念的了解進行選擇。調查内容主要針對AEG的外科診治觀念進行編制，主要包括診斷、外科治療及圍手術期管理3個方面。在第2次調查時，在首次問卷基礎上，增加了對受訪者職稱、醫院類型和AEG定義的調查内容；在外科治療部分，針對CLASS-10研究涉及的下縱隔淋巴結清掃的觀點進行了補充調查。
三、問卷發放及回收
将調查内容在問卷星平台進行編制，生成問卷連結。受訪者通過連結通路調查内容，每個IP位址限定作答一次，作答無時間限制，每題均為必答題目，問卷送出前可以更改已作答的選項。問卷發放後72 h内關閉并回收。
四、統計學方法
采用STATA 15.0軟體統計進行統計學分析。計數資料以人（%）的形式進行描述。因兩次調查均采用匿名方式進行，無法進行配對，故兩次調查結果中的分類變量比較采用Fisher精确機率法檢驗。因存在選項被選次數為0或理論頻數<1的情況，故在對比部分調查項目時合并了部分選項；對于等級資料的比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。
結果
一、受訪者人群
兩次調查分别回收問卷32份和34份，回收率分别為64.0%和57.6%。兩次調查受訪者IP位址地理位置見表1。
二、AEG的定義
接受度最高的是中國專家共識的定義（18人，52.9%）。關于AEG的診斷要素中，22人（64.7%）認為，惡性良性腫瘤接觸或侵犯食管胃交界（esophagogastric junction，EGJ）最重要。
三、AEG的診斷與辨識
在兩次調查中，胃鏡檢查均被認為是最重要的診斷方法，且與2020年相比，2022年胃鏡檢查的比例有所升高。在對AEG長徑及中心點判斷方面，胃鏡比例由53.1%上升至73.5%（P=0.040）；在EGJ受侵的判斷方面，胃鏡比例由81.3%升至97.1%（P=0.051）。在EGJ大體标本的辨認方面，選擇以齒狀線作為辨認标志的比例由59.4%升至85.3%（P=0.027）。在EGJ術前的辨認方面，齒狀線依舊是被選擇最多的解剖标志，兩次調查結果中分别為68.8%和88.2%。而作為“金标準”的食管下段栅欄狀血管（lower esophageal palisade vessel，LEPV）和近端胃黏膜皺褶（proximal end of gastric fold，PEGF）在兩次調查中被選擇的總比例分别為12.5%（4/32）和5.9%（2/34）。見表2。
四、AEG的外科治療
兩次調查顯示，與2020年相比，2022年AEG的外科手術量存在增加的趨勢，完成近端胃切除手術比例>20%的中心增多［43.8%（14/32）比52.9%（18/34）］。
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CLASS-10研究組關于食管胃結合部腺癌臨床診治觀念的現況調查與分析
參考文獻【略】
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