前言
肾小球滤过功能是肾脏最重要的功能之一，常用肾小球滤过率GFR（ml/min）或估测的GFR[eGFR, ml/(min:1.73m2)]表示。临床上，准确评估GFR对于正确判断慢性肾脏疾病(CKD)的分期、评价肾功能进展速度和评价干预治疗的效果、调整原形或代谢产物经肾脏排泄的药物剂量及判断开始肾脏替代治疗时机等方面均有重要意义，本文将梳理临床上常用的肾小球滤过功能评估方法。
一
GFR及其检测标志物
GFR是指单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量，也可解释为单位时间内(分钟)两侧肾脏生成的超滤液量(ml/min)。GFR不能直接测定，只能用某种标志物的肾脏清除率或血浆清除率来推测。
GFR受多种因素影响，如性别、年龄、体表面积、蛋白质摄入量、盐摄入量、水潴留状态、体位等，变异度很大。用性别、年龄及体表面积校正后其变异度仍可达15%左右；同一个体日间也存在约10%的差异。
常用以测定GFR的标志物可分为两大类：
1
内源性标志物
是指体内存在的物质，如肌酐、尿素氮、中低分子量蛋白质(β2-微球蛋白、抑素C)等。
2
外源性标志物
①多糖类：如菊粉；②放射性核素标志物：泛影葡胺和碘酞葡胺；③非放射性标记的造影剂如碘海醇。
内源性标志物应当具有稳定的血液浓度；当使用外源性标志物时，应当采用持续静脉注射或皮下注射的方法获得稳定的血液浓度，这样就可以根据一定时间内尿中标志物的排泄量计算该物质的肾脏清除率。
二
评价GFR的“金标准”
01
菊粉清除率
菊粉清除率是检测GFR的“金标准”。菊粉是理想的GFR标志物。患者于夜间空腹静卧，次日晨口服温开水10~15ml/kg，留置导尿管，使尿液不断流出，并维持入量以保证尿量稳定在4ml/min。先予负荷量的菊粉，后维持静脉输入维持量，以维持血浆菊粉浓度稳定。当达到稳定状态时，可收集数次(3~4次)尿液标本(约30分钟一次)，并同时采血测量血中菊粉浓度。
虽然菊粉清除率准确性高，被公认为估计GFR的 “金标准”，用于临床研究或实验室研究。但因其测量方法烦琐，给患者造成痛苦，价格昂贵，临床上不能常规使用。
02
放射性核素对评价GFR应用
使用某些放射性核素标记的造影剂来评价GFR比菊粉更方便、易行，且准确性较好，可被认为是临床工作中评价GFR的“金标准”。
三
肌酐相关GFR评价方法
01
血清肌酐
肌酐是生物体肌肉组织中储能物质肌酸的代谢终产物。一般机体每20g肌肉每日代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是恒定的。肌酐的分子量为113Da，无毒性，不被肾脏代谢，在血液循环中不与蛋白质结合，可自由通过肾小球，可被肾小管排泌。血清肌酐包括内源性肌酐及外源性肌酐，内源性肌酐由肌酸代谢产生，与肌肉容积及肌肉活动情况相关；外源性肌酐与饮食关系密切，来自动物的骨骼肌，饮食中摄入的肌酸可转变为肌酐，食物中摄入的肌酐可达肌酐排泄总量的30%。血清肌酐水平取决于肾小球滤过功能。由于血清肌酐的测量方便且经济，目前是间接评价GFR应用最广泛的指标。
02
肌酐清除率
临床上使用肌酐清除率（Ccr）来评价GFR，避免了肌肉容积变化及肌酐肾外清除的影响，但依然存在其他缺点。肾小管对肌酐的排泌，留尿过程中血清肌酐的波动，血、尿肌酐测量的误差及留取尿液标本不标准等，是影响使用肌酐清除率评价GFR可靠性的主要原因。
四
其他评价GFR的方法
01
尿素
①血清尿素：
尿素是最早被用来评价GFR的物质之一，现已证明其准确性及敏感性均欠佳，当肾小球滤过功能下降到正常的1/2以上时血中尿素浓度才会升高，测定尿素仅可粗略估计GFR。
因此，一般不单用血清尿素来判断GFR。血清尿素与血清肌酐同时测定更有意义，肾功能正常时，尿素氮(umol/L)与血肌酐(umol/L)比值应为10：1~15：1，比值升高多为肾前性因素，比值降低多为肾性病变。
②尿素清除率：
肾小管对尿素的重吸收会导致尿素清除率对GFR的过低估计，而肾小管对肌酐的排泌会导致肌酐清除率对GFR的过高估计。因此，实际上使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值来评价GFR，对某一个体可能造成更大的误差。
02
血清胱抑素C
由于使用血肌酐、尿素评价GFR存在很多问题，人们努力寻找其他的内源性小分子物质来替代肌酐。机体胱抑素C产生率相当恒定，不受炎症或肿瘤的影响，也不受肌肉容积、性别的影响。肾脏是清除循环中胱抑素C的唯一脏器，所以其浓度主要由GFR决定。近期研究表明，血清胱抑素C在评价肾功能不全的能力高于肌酐。
综上所述，目前评价GFR的方法很多，瑞美吡嗪注射液及其配套的肾小球滤过率动态监测系统（简称GFR动态监测系统），两者配合使用可以准确、实时、动态地检测GFR，且操作相对简单，可床旁使用。但尚没有一种测量方法完全适用于所有的临床情况。一般来讲，检测准确性和精确性较高的方法往往花费高且不易操作。在临床工作中，选择何种方法来评价GFR，需要临床医师综合考虑各种测量方法的准确性、精确性、安全性、花费及是否便于操作等因素，结合特定的患者人群特征，从中选择出最适合于临床情况的合适方法。
参考文献
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