前言
腎小球濾過功能是腎髒最重要的功能之一，常用腎小球濾過率GFR（ml/min）或估測的GFR[eGFR, ml/(min:1.73m2)]表示。臨床上，準确評估GFR對于正确判斷慢性腎髒疾病(CKD)的分期、評價腎功能進展速度和評價幹預治療的效果、調整原形或代謝産物經腎髒排洩的藥物劑量及判斷開始腎髒替代治療時機等方面均有重要意義，本文将梳理臨床上常用的腎小球濾過功能評估方法。
一
GFR及其檢測标志物
GFR是指機關時間内(分鐘)經腎小球濾出的血漿液體量，也可解釋為機關時間内(分鐘)兩側腎髒生成的超濾液量(ml/min)。GFR不能直接測定，隻能用某種标志物的腎髒清除率或血漿清除率來推測。
GFR受多種因素影響，如性别、年齡、體表面積、蛋白質攝入量、鹽攝入量、水潴留狀态、體位等，變異度很大。用性别、年齡及體表面積校正後其變異度仍可達15%左右；同一個體日間也存在約10%的差異。
常用以測定GFR的标志物可分為兩大類：
1
内源性标志物
是指體記憶體在的物質，如肌酐、尿素氮、中低分子量蛋白質(β2-微球蛋白、抑素C)等。
2
外源性标志物
①多糖類：如菊粉；②放射性核素标志物：泛影葡胺和碘酞葡胺；③非放射性标記的造影劑如碘海醇。
内源性标志物應當具有穩定的血液濃度；當使用外源性标志物時，應當采用持續靜脈注射或皮下注射的方法獲得穩定的血液濃度，這樣就可以根據一定時間内尿中标志物的排洩量計算該物質的腎髒清除率。
二
評價GFR的“金标準”
01
菊粉清除率
菊粉清除率是檢測GFR的“金标準”。菊粉是理想的GFR标志物。患者于夜間空腹靜卧，次日晨口服溫開水10~15ml/kg，留置導尿管，使尿液不斷流出，并維持入量以保證尿量穩定在4ml/min。先予負荷量的菊粉，後維持靜脈輸入維持量，以維持血漿菊粉濃度穩定。當達到穩定狀态時，可收集數次(3~4次)尿液标本(約30分鐘一次)，并同時采血測量血中菊粉濃度。
雖然菊粉清除率準确性高，被公認為估計GFR的 “金标準”，用于臨床研究或實驗室研究。但因其測量方法煩瑣，給患者造成痛苦，價格昂貴，臨床上不能正常使用。
02
放射性核素對評價GFR應用
使用某些放射性核素标記的造影劑來評價GFR比菊粉更友善、易行，且準确性較好，可被認為是臨床工作中評價GFR的“金标準”。
三
肌酐相關GFR評價方法
01
血清肌酐
肌酐是生物體肌肉組織中儲能物質肌酸的代謝終産物。一般機體每20g肌肉每日代謝産生1mg肌酐，每天肌酐的生成量是恒定的。肌酐的分子量為113Da，無毒性，不被腎髒代謝，在血液循環中不與蛋白質結合，可自由通過腎小球，可被腎小管排泌。血清肌酐包括内源性肌酐及外源性肌酐，内源性肌酐由肌酸代謝産生，與肌肉容積及肌肉活動情況相關；外源性肌酐與飲食關系密切，來自動物的骨骼肌，飲食中攝入的肌酸可轉變為肌酐，食物中攝入的肌酐可達肌酐排洩總量的30%。血清肌酐水準取決于腎小球濾過功能。由于血清肌酐的測量友善且經濟，目前是間接評價GFR應用最廣泛的名額。
02
肌酐清除率
臨床上使用肌酐清除率（Ccr）來評價GFR，避免了肌肉容積變化及肌酐腎外清除的影響，但依然存在其他缺點。腎小管對肌酐的排泌，留尿過程中血清肌酐的波動，血、尿肌酐測量的誤差及留取尿液标本不标準等，是影響使用肌酐清除率評價GFR可靠性的主要原因。
四
其他評價GFR的方法
01
尿素
①血清尿素：
尿素是最早被用來評價GFR的物質之一，現已證明其準确性及敏感性均欠佳，當腎小球濾過功能下降到正常的1/2以上時血中尿素濃度才會升高，測定尿素僅可粗略估計GFR。
是以，一般不單用血清尿素來判斷GFR。血清尿素與血清肌酐同時測定更有意義，腎功能正常時，尿素氮(umol/L)與血肌酐(umol/L)比值應為10：1~15：1，比值升高多為腎前性因素，比值降低多為腎性病變。
②尿素清除率：
腎小管對尿素的重吸收會導緻尿素清除率對GFR的過低估計，而腎小管對肌酐的排泌會導緻肌酐清除率對GFR的過高估計。是以，實際上使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值來評價GFR，對某一個體可能造成更大的誤差。
02
血清胱抑素C
由于使用血肌酐、尿素評價GFR存在很多問題，人們努力尋找其他的内源性小分子物質來替代肌酐。機體胱抑素C産生率相當恒定，不受發炎或惡性良性腫瘤的影響，也不受肌肉容積、性别的影響。腎髒是清除循環中胱抑素C的唯一髒器，是以其濃度主要由GFR決定。近期研究表明，血清胱抑素C在評價腎功能不全的能力高于肌酐。
綜上所述，目前評價GFR的方法很多，瑞美吡嗪注射液及其配套的腎小球濾過率動态監測系統（簡稱GFR動态監測系統），兩者配合使用可以準确、實時、動态地檢測GFR，且操作相對簡單，可床旁使用。但尚沒有一種測量方法完全适用于所有的臨床情況。一般來講，檢測準确性和精确性較高的方法往往花費高且不易操作。在臨床工作中，選擇何種方法來評價GFR，需要臨床醫師綜合考慮各種測量方法的準确性、精确性、安全性、花費及是否便于操作等因素，結合特定的患者人群特征，從中選擇出最适合于臨床情況的合适方法。
參考文獻
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