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医学界带你看CSCO BC
撰文 | 小隐
近日，2024届全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌年会（CSCO BC）于北京盛大开幕。此次大会重磅发布《CSCO乳腺癌诊疗指南2024版》（简称《指南》），指南持续吸纳临床研究结果，兼顾药物可及性和医保因素，并结合中国专家意见的原则，旨在为大陆乳腺癌患者提供最佳的治疗方案。
医学界特邀云南省肿瘤医院聂建云教授进行访谈，针对指南更新要点和三阴性乳腺癌（TNBC）治疗存在的争议问题等进行相关分享，小编特整理精华内容，以飨读者。
《指南》遵循医学证据：TNBC早期免疫治疗策略更新
更新要点：
- “化疗联合帕博利珠单抗”用于早期TNBC，由II级推荐升级为I级推荐
此次关于TNBC早期免疫治疗方案的更新，聂建云教授提及，最主要基于KEYNOTE-522研究。结果提示对于早期TNBC患者，新辅助治疗在化疗基础上增加PD-1抑制剂帕博利珠单抗能够显著提高pCR率，术后继续使用帕博利珠单抗进一步改善患者生存。
KEYNOTE-522研究是首个帕博利珠单抗用于高危早期TNBC的前瞻性、随机、安慰剂对照III期研究。结果显示，1174例患者随机分至帕博利珠单抗组（n=784）或安慰剂组（n=390）。截至2023年3月23日，中位随访时间为63.1个月。帕博利珠单抗组中145例患者（18.5%）和安慰剂组中108例患者（27.7%）发生了 无事件生存期（EFS ）（HR 0.63；95% CI 0.49- 0.81）。60个月 EFS 率（95% CI）分别为 81.3%（78.4%-83.9%）与 72.3%（67.5%-76.5%）。
另外，一项国内开展的多中心 cTRIO研究，同样显示6个周期化疗联合PD-1抑制剂治疗能够获得较高的pCR率，为此类型患者带来更多治疗方案选择。
cTRIO研究是一项多中心、开放标签的II期研究，入组患者为未经治疗、组织学确诊II-III期TNBC患者。患者接受6个周期的新辅助治疗，即替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇和卡铂。新辅助治疗后接受手术，术后继续接受12个周期的替雷利珠单抗辅助治疗。截至2023年5月6日，62例可评估患者中，有35例获得pCR，pCR率为56.5%（95%CI：43.3~69.0），研究达主要终点。
免疫治疗用于TNBC领域，争议究竟还有哪些？
近些年来，TNBC诊疗水平得以长足发展，随着基础研究对TNBC分型更为精准的认知，免疫治疗为TNBC患者带来了诸多的生存获益。但针对TNBC早期免疫治疗仍有问题存在争议，聂建云教授将其分为以下四个方面：
1.如何精确筛选出最有可能从免疫治疗中获益的患者群体？
尽管现在有很多指标如TILs、PD–L1、TMB、MHC-II、MSI、TME等，均提示对筛选免疫治疗的获益人群有帮助，甚至有观点提出，临床高危因素也可能会是筛选免疫治疗获益人群的考量因素，但仍缺乏一个明确的金标准。在2024版《指南》里，尽管也指出，PD-L1表达对新辅助免疫治疗获益程度有一定的预测价值，但专家们认可无须根据CPS评分决定是否使用免疫治疗。
2.早期TNBC免疫治疗的“强化”策略有哪些？
KEYNOTE-522研究探索的是将免疫检查点抑制剂从新辅助延伸至辅助治疗，确实看到生存获益。然而，目前针对起始辅助免疫治疗获益的临床研究证据非常有限，仅只在辅助阶段使用免疫治疗的临床价值还没有得到认可。
对于新辅助化疗联合免疫治疗达到pCR的患者，《指南》基本上推荐完成既定免疫治疗直至满1 年；未达pCR的患者，如果伴BRCA1/2突变，可选择奥拉帕利，不伴BRCA1/2突变者，可考虑同时或序贯卡培他滨。
3.免疫联合的最佳搭档如何抉择？
对于早期TNBC免疫治疗的最佳搭档，在联合化疗中，选择蒽环类还是铂类，尚无法明确界定孰优孰劣；免疫治疗联合ADC的研究尚在进行中，值得期待；对于去化疗的方案，目前有研究显示的确有极少数患者可以仅凭免疫治疗就达到了pCR，说明这个方向也是有探索价值的。
4.不良反应不容轻视
免疫治疗的不良反应发生的时间点跨度很大，涉及的脏器非常广泛，损害的程度也迥然不一。因此，免疫相关不良反应也是不容轻视的问题，需要更好的全程管理和预防策略。
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“总之，对于早期TNBC来说，免疫治疗这一有力武器的存在，无疑增加了抗击肿瘤的机会！如果能够精准筛选获益人群，可能达到治愈（救命）的目的，或者起到延长生存（续命）的作用。然而，在极少数情况下，会出现严重的免疫相关不良事件，甚至危及生命（玩命）！因此，免疫治疗还有很多值得深入探索的空间。”
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专家简介
聂建云 教授
- 博士，主任医师，博士研究生导师
- 加拿大麦吉尔大学 博士后
- 云南省肿瘤医院 昆明医科大学第三附属医院 副院长
- 云南省兴滇英才计划“云岭名医”
- “云南省有突出贡献优秀专业技术人才”（“省突”）津贴获得者
- 云南省学术和技术带头人
- 云南省高层次人才医学学科带头人
- 国家卫健委国家级乳腺微创基地负责人
- 云南省乳腺癌协同创新中心负责人
- 中国抗癌协会 青年理事
- 中国医院协会 理事
- 中国CSCO乳腺癌专家委员会 常务委员
- 中国CSCO患者教育专家委员会 常务委员
- 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员
- 中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会乳腺学组 副主任委员
- 长江学术带乳腺联盟 副主任委员
- 云南省医师协会乳腺癌专业委员会 主任委员
- 云南省医院协会 副会长
审核专家：聂建云教授责任编辑：Sheep
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