冠状窦减径器（CSR）是一种沙漏状不锈钢网状器械，是唯一作用于心脏静脉循环的抗心绞痛疗法。装置植入后可以将心肌灌注从高灌注区重新分配到低灌注区，通过增加缺血心肌的灌注改善难治性心绞痛。但是，目前尚无随机对照试验来证实CSR的疗效和安全性，其对心肌灌注和心绞痛的安慰剂效应也尚不清楚。近日，在2024 ACC年会重磅发布的ORBITA-COSMIC试验探讨了CSR的作用机制及其在改善症状和减少心肌缺血方面的疗效。研究显示，与安慰剂组相比，CSR治疗使患者心绞痛发作次数有所减少，但没有发现CSR在改善心肌灌注方面的证据。
研究方法
ORBITA-COSMIC是一项随机、双盲、安慰剂对照试验。研究纳入患有心绞痛、心肌缺血和冠状动脉疾病，且没有接受抗心绞痛药物和其他干预治疗的成人患者，按1:1随机分配至CSR组或安慰剂组，随后进入6个月的盲法随访期。
入组患者均接受定量负荷灌注心脏磁共振（CMR）检查，进行平板运动试验、西雅图心绞痛量表（SAQ）、EQ-5D-5L、MacNew心脏病健康相关生活质量以及加拿大心血管病学会（CCS）心绞痛分级评估。在整个试验期间，患者需要使用智能手机应用程序（ORBITA-app）记录每天的心绞痛发作情况。
研究的主要终点是6个月随访时缺血心肌节段中腺苷负荷心脏磁共振的心肌血流量组间差异，主要症状终点是患者报告的每日心绞痛发作情况。次要症状终点包括随访时CCS心绞痛严重程度分级、心绞痛症状评分以及平板运动试验等结果（图1）。
图1 研究设计
研究结果
在2021年5月至2023年6月期间，共有51例患者被纳入研究，其中44例（86%）为男性。随机分配至CSR组（n=25）和安慰剂组（n=26），中位随访时间为184天。入组患者中有44例（86%）既往接受冠状动脉旁路移植术（CABG），28例（55%）既往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），48例患者（94%）CCS评分Ⅲ或Ⅳ级。基线时，57%（454/800）的成像心脏节段为缺血节段，这些节段的中位负荷心肌血流量为1.08mL/min/g，同时全心负荷心肌血流量为1.33mL/min/g，心肌灌注储备为1.76。
在主要终点方面，与安慰剂组相比，CSR组指定缺血节段的心肌血流量没有改善（95% CrI：-0.09-0.20；图2），但CSR组患者的心内膜与心外膜血流量比值有所改善。
图2 研究主要终点——缺血段的心肌血流量的改变
在主要症状终点方面，与安慰剂组相比，CSR组患者每日心绞痛发作次数更少（OR=1.40；95% CrI：1.08-1.83；图3），这一获益在干预后第2天观察并不明显，但在随访期间逐渐显现，到随访第70天时可以发现有所减少。
图3 研究主要症状终点——心绞痛发作次数
在次要症状终点方面，与安慰剂组相比，CSR组的SAQ心绞痛频率和MacNew心脏病健康相关生活质量评分有所改善，但两组间SAQ指标、CCS分级、EQ-5D-5L等其他指标值均无差异。
研究结论及讨论
利用冠状动脉窦狭窄改善心绞痛是在CABG之前提出的,单臂试验数据表明，CSR植入后缺血心肌节段的血流可能会改善，而缺血较少的心肌段则没有变化。ORBITA-COSMIC研究纳入标准严格，入组患者有难治性心绞痛，且没有进一步抗心绞痛治疗选择。这项研究为CSR作为第三种抗心绞痛治疗方式的效果提供了安慰剂对照证据。
ORBITA-COSMIC研究结果发现CSR在改善缺血节段心肌血流量方面并不优于安慰剂组。然而，CSR逐渐改善了患者每日心绞痛发作次数，效果在10周后可检测到，并持续至6个月。同时，尽管入组患者既往接受过强化抗心绞痛药物治疗，但仍然可以观察到心绞痛发作频率降低。
值得注意的是，ORBTTA-COSMIC研究发现了缺血节段心肌灌注从心外膜下到心内膜下再分布的证据，这种再分布可能是心绞痛改善的基础。同时，CSR使患者心绞痛频率明显降低，心绞痛在数周内逐渐好转。这些数据也为CSR作为难治性心绞痛、稳定性冠状动脉疾病和心肌缺血患者的抗心绞痛治疗选择提供了依据。
参考文献
1.M. Foley, C. Rajkumar, F. Ahmed-Jushuf, et al. Coronary Sinus Reducer For The Treatment Of Refractory Angina: A Randomised, Placebo-controlled Trial (ORBITA-COSMIC). 2024ACC. 6–8 April 2024.
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