冠狀窦減徑器（CSR）是一種沙漏狀不鏽鋼網狀器械，是唯一作用于心髒靜脈循環的抗心絞痛療法。裝置植入後可以将心肌灌注從高灌注區重新配置設定到低灌注區，通過增加缺血心肌的灌注改善難治性心絞痛。但是，目前尚無随機對照試驗來證明CSR的療效和安全性，其對心肌灌注和心絞痛的安慰劑效應也尚不清楚。近日，在2024 ACC年會重磅釋出的ORBITA-COSMIC試驗探讨了CSR的作用機制及其在改善症狀和減少心肌缺血方面的療效。研究顯示，與安慰劑組相比，CSR治療使患者心絞痛發作次數有所減少，但沒有發現CSR在改善心肌灌注方面的證據。
研究方法
ORBITA-COSMIC是一項随機、雙盲、安慰劑對照試驗。研究納入患有心絞痛、心肌缺血和冠狀動脈疾病，且沒有接受抗心絞痛藥物和其他幹預治療的成人患者，按1:1随機配置設定至CSR組或安慰劑組，随後進入6個月的盲法随訪期。
入組患者均接受定量負荷灌注心髒磁共振（CMR）檢查，進行平闆運動試驗、西雅圖心絞痛量表（SAQ）、EQ-5D-5L、MacNew心髒病健康相關生活品質以及加拿大心血管病學會（CCS）心絞痛分級評估。在整個試驗期間，患者需要使用智能手機應用程式（ORBITA-app）記錄每天的心絞痛發作情況。
研究的主要終點是6個月随訪時缺血心肌節段中腺苷負荷心髒磁共振的心肌血流量組間差異，主要症狀終點是患者報告的每日心絞痛發作情況。次要症狀終點包括随訪時CCS心絞痛嚴重程度分級、心絞痛症狀評分以及平闆運動試驗等結果（圖1）。
圖1 研究設計
研究結果
在2021年5月至2023年6月期間，共有51例患者被納入研究，其中44例（86%）為男性。随機配置設定至CSR組（n=25）和安慰劑組（n=26），中位随訪時間為184天。入組患者中有44例（86%）既往接受冠狀動脈旁路移植術（CABG），28例（55%）既往接受經皮冠狀動脈介入治療（PCI），48例患者（94%）CCS評分Ⅲ或Ⅳ級。基線時，57%（454/800）的成像心髒節段為缺血節段，這些節段的中位負荷心肌血流量為1.08mL/min/g，同時全心負荷心肌血流量為1.33mL/min/g，心肌灌注儲備為1.76。
在主要終點方面，與安慰劑組相比，CSR組指定缺血節段的心肌血流量沒有改善（95% CrI：-0.09-0.20；圖2），但CSR組患者的心内膜與心外膜血流量比值有所改善。
圖2 研究主要終點——缺血段的心肌血流量的改變
在主要症狀終點方面，與安慰劑組相比，CSR組患者每日心絞痛發作次數更少（OR=1.40；95% CrI：1.08-1.83；圖3），這一獲益在幹預後第2天觀察并不明顯，但在随訪期間逐漸顯現，到随訪第70天時可以發現有所減少。
圖3 研究主要症狀終點——心絞痛發作次數
在次要症狀終點方面，與安慰劑組相比，CSR組的SAQ心絞痛頻率和MacNew心髒病健康相關生活品質評分有所改善，但兩組間SAQ名額、CCS分級、EQ-5D-5L等其他名額值均無差異。
研究結論及讨論
利用冠狀動脈窦狹窄改善心絞痛是在CABG之前提出的,單臂試驗資料表明，CSR植入後缺血心肌節段的血流可能會改善，而缺血較少的心肌段則沒有變化。ORBITA-COSMIC研究納入标準嚴格，入組患者有難治性心絞痛，且沒有進一步抗心絞痛治療選擇。這項研究為CSR作為第三種抗心絞痛治療方式的效果提供了安慰劑對照證據。
ORBITA-COSMIC研究結果發現CSR在改善缺血節段心肌血流量方面并不優于安慰劑組。然而，CSR逐漸改善了患者每日心絞痛發作次數，效果在10周後可檢測到，并持續至6個月。同時，盡管入組患者既往接受過強化抗心絞痛藥物治療，但仍然可以觀察到心絞痛發作頻率降低。
值得注意的是，ORBTTA-COSMIC研究發現了缺血節段心肌灌注從心外膜下到心内膜下再分布的證據，這種再分布可能是心絞痛改善的基礎。同時，CSR使患者心絞痛頻率明顯降低，心絞痛在數周内逐漸好轉。這些資料也為CSR作為難治性心絞痛、穩定性冠狀動脈疾病和心肌缺血患者的抗心絞痛治療選擇提供了依據。
參考文獻
1.M. Foley, C. Rajkumar, F. Ahmed-Jushuf, et al. Coronary Sinus Reducer For The Treatment Of Refractory Angina: A Randomised, Placebo-controlled Trial (ORBITA-COSMIC). 2024ACC. 6–8 April 2024.
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