張劍教授專訪：早判斷、早預防、全程管理，暢談惡性良性腫瘤相關心血管損傷，助力惡性良性腫瘤心髒病學科發展 | CCIF 2024

近年來，随着惡性良性腫瘤相關診療水準的提高，惡性良性腫瘤患者的生存期延長。然而，各種抗惡性良性腫瘤治療手段均可能導緻不同程度的心肌損傷，心血管問題已成為惡性良性腫瘤幸存者治療過程中的“攔路虎”。為此，惡性良性腫瘤心髒病學應運而生。3月28-31日，“第二十七屆中國醫師協會介入心髒病學大會暨第十三屆中國胸痛中心大會（CCIF&CCPCC2024）”盛大召開。值此之際，醫脈通特邀請複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院張劍教授進行專訪，就惡性良性腫瘤相關心血管損傷的分類、管理以及惡性良性腫瘤心髒病學相關進展和發展等話題進行分享讨論。張教授表示，抗惡性良性腫瘤治療的很多藥物都可能會導緻心血管損傷。早期主動監測、多學科全程管理對降低惡性良性腫瘤患者的心血管疾病風險非常重要。

醫脈通：請您結合臨床經驗和相關文獻介紹一下，惡性良性腫瘤治療是如何導緻心血管損傷的？

張劍教授：

這是一個臨床常見的問題。實際上，抗惡性良性腫瘤治療的很多藥物都可能導緻心血管損傷。從廣義上來講，惡性良性腫瘤患者本身可能存在基礎心髒疾病。在有合并症的情況下，患者經過抗惡性良性腫瘤治療之後，相應的心髒壓力以及心髒毒性可能會進一步升高。

總體來講，心髒毒性可以分為很多類，舉例來說，有：

一、藥物導緻的心肌損傷。例如既往蒽環類藥物達到累積劑量之後就會出現心肌損傷，往往部分是不可逆的心肌損傷。患者可能會出現急性、亞急性或者慢性心力衰竭（CHF）。

二、藥物導緻的電生理異常。例如某些CDK4/6抑制劑（如瑞波西利）以及相關的藥物可能會造成QT間期延長，需要我們重點關注。

三、免疫治療相關性的心肌損傷。在本次CCIF&CCPCC會議當中，很多專家探讨了在應用免疫檢查點抑制劑（ICI）治療惡性良性腫瘤的同時發生急性或亞急性免疫相關心髒疾患的問題，其表現以心肌酶譜四項升高為主。此時要重點關注患者是否有相關症狀，并給予積極主動甚至足量的幹預，才能使患者從心肌損傷中部分恢複。

當然，還有其他多個類别，在此就不一一闡述，特别需要關注的是，藥物也可以導緻複合性心髒損傷。

現階段我們不能忽視抗惡性良性腫瘤治療中的心血管問題，這也是為什麼惡性良性腫瘤心髒病學能夠誕生的原因，也是惡性良性腫瘤科醫生必須要學習的内容。

醫脈通：在惡性良性腫瘤治療過程中，可采取哪些措施來降低患者的心血管疾病風險？

張劍教授

首先，要做好事前評估，了解患者在抗惡性良性腫瘤治療之前是否存在心髒基礎疾病，并對使用藥物可能導緻的心髒相關不良反應進行預估。對于這些可能出現情況，我們要形成主動監測機制。在治療過程當中，無論患者是否發生症狀，都應當持續、有效地進行監測，早期發現、早期診斷、早期治療，特别是對于合并基礎疾病或者使用免疫抑制劑進行相關治療的患者。一旦患者發生III至IV級心肌損傷，緻死率極高。是以，早期監測、主動監測非常重要。

其次，在治療過程當中做好事中管理。如果抗惡性良性腫瘤治療過程中患者出現心髒毒性，要及時與專科醫生，特别是心内科醫生進行溝通交流，有條件的情況下可以轉診至心内科進行相應幹預。在此過程中，惡性良性腫瘤科醫生也要積極主動地參與其中，各學科互相支援、互相學習，形成默契的多學科診療（MDT）團隊，幫助患者及早改善病情。

另外，做好事後管理。對于已經發生心髒疾患的患者，在随訪時，要有心内科和惡性良性腫瘤科兩方面的随訪需求。心内科主要考慮抗惡性良性腫瘤藥物的心血管影響以及患者本身存在的心髒疾患的最後轉歸問題；惡性良性腫瘤科随訪則隐含着患者對于惡性良性腫瘤治療的需求，特别是晚期惡性良性腫瘤。是以，惡性良性腫瘤科醫生需要與心内科及其他科室同道廣泛交流，根據患者具體情況綜合考量，大膽啟用相應治療方案（盡管某些藥物可能還會有心髒損傷的風險）。

總而言之，在進行抗惡性良性腫瘤治療同時降低心血管風險，需要惡性良性腫瘤科、心内科等多學科共同合作，形成MDT團隊，做好事前、事中、事後相應工作。

醫脈通：近年來，惡性良性腫瘤合并心血管疾病的患病率增加，給社會和醫療系統都帶來了沉重的負擔。為更好地管理惡性良性腫瘤合并心血管疾病患者，惡性良性腫瘤心髒病學應運而生。其誕生如何更好地為惡性良性腫瘤合并心血管疾病患者保駕護航？目前在大陸的發展現狀如何？

張劍教授

雖然惡性良性腫瘤心髒病學是一門新興學科，但很早就受到大家關注，特别是很多國外的專家學者已經緻力于惡性良性腫瘤心髒病學工作，例如歐洲心髒病學會等學術組織都釋出了惡性良性腫瘤心髒病學相關指南。

在國内，也有很多領軍人物緻力于惡性良性腫瘤心髒病學的發展，例如複旦大學附屬中山醫院程蕾蕾教授在惡性良性腫瘤心髒病學方面做了很多科研工作，同時也開展了大量的科普宣傳工作，對于幫助提高患者及醫生對惡性良性腫瘤心髒病學的重視度，起到了非常重要的示範作用。當然，這也得益于心内科醫生對于惡性良性腫瘤以及惡性良性腫瘤治療所緻心髒病相應管理經驗的積累。

另外，國内很多知名專家牽頭建立了中國的惡性良性腫瘤心髒病學學組，特别是在中國抗癌協會、中國醫師協會、中華醫學會等下設了專門的惡性良性腫瘤心髒病學分會、專委會或學組。特别在2020年，由中國抗癌協會整合惡性良性腫瘤心髒病學分會牽頭，多家專委會組織共同釋出了《免疫檢查點抑制劑相關心肌炎監測與管理中國專家共識（2020版）》，這也是國内外首部聚焦于免疫治療所緻心肌炎的中國專家共識。我認為這樣一些指南、共識的釋出對臨床起到了非常重要的指導作用，尤其可圈可點的是中國臨床惡性良性腫瘤學會（CSCO）相關指南提出的一些對于心髒相關毒性的流程化管理模式，對臨床醫生，特别是惡性良性腫瘤科醫生來講具有非常好的指導意義。

随着大家在惡性良性腫瘤心髒病學領域不斷地深入研究和探索，尤其是在中國大量使用相關藥物之後可以非常迅速地積累經驗，包括開展單中心以及多中心研究等，相信未來會有更多的回顧性、前瞻性研究，為臨床提供指導并為最終改變指南做出更多貢獻。

醫脈通：據您講，作為一門新興的交叉學科，惡性良性腫瘤心髒病學在大陸尚處于起步階段。未來，我們應該在哪些方面助力惡性良性腫瘤心髒病學的發展？

張劍教授

惡性良性腫瘤心髒病學作為一個交叉學科，具有很強的生命力。我認為，惡性良性腫瘤心髒病學未來的發展方向應當是惡性良性腫瘤科醫生和心内科醫生共同決定的。作為一名惡性良性腫瘤科醫生，我們可以在自己的專業領域内多與心内科醫生進行交流，力求有所突破，特别是在亞裔人群，尤其是中國人群中，制造更多治療相關研究（特别是前瞻性治療研究）的機會。

在國内，很多專家團隊已經形成了獨特的治療方案，比如哈爾濱醫科大學附屬惡性良性腫瘤醫院邵群教授團隊的“SAVE方案”（糖皮質激素、抗胸腺蛋白、免疫球蛋白、嗎替麥考酚酯聯合應用），程蕾蕾教授團隊也在惡性良性腫瘤心髒病學的管理當中形成了獨特的中山醫院處理模式，使得部分惡性良性腫瘤心髒病學重症患者得到了更好地救治。

從惡性良性腫瘤科醫生角度來講，對于助力惡性良性腫瘤心髒病學的發展，首當其沖的是我們要深入其中，做好宣傳工作，讓普通醫生以及大衆能夠了解到惡性良性腫瘤心髒病這樣一個學科的存在，幫助大家在迷茫之中能夠找到新的方向。提高大家對于惡性良性腫瘤心髒病學的認知對于學科發展就是一個重要成功。後續患者的管理問題則需要心内科醫生和惡性良性腫瘤科醫生共同努力，組建MDT團隊。相信在多學科共同的努力下，惡性良性腫瘤心髒病學未來會有非常好的發展，這也是我們共同的期待。

專家簡介

張劍 教授

• 複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院 惡性良性腫瘤内科主任醫師、博導、一期臨床研究病房醫療主任
• 複旦大學附屬惡性良性腫瘤醫院福建醫院 臨床研究中心主任/惡性良性腫瘤内科常務副主任
• 中國老年保健協會惡性良性腫瘤防治與臨床研究專業委員會主委
• 長江學術帶乳腺聯盟 YBCSG主委
• 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤藥物臨床研究專業委員會候任主委
• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會常委
• 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會青委會副召集人
• 中國研究型醫院協會乳腺專業委員會青委會副主委
• 國家抗惡性良性腫瘤藥物臨床應用監測青委會副主委
• 上海市抗癌協會惡性良性腫瘤心髒病學專業委員會副主委
• CSCO惡性良性腫瘤支援與康複治療專家委員會常委
• 中國康複醫學會惡性良性腫瘤康複專業委員會常委
• CSCO青年專家委員會常委
• CSCO乳腺癌專家委員會委員
• 中國抗癌協會惡性良性腫瘤臨床研究管理學專業委員會委員
• 上海“醫苑新星”傑青人才獲得者
• 國家食品藥品監督管理總局CDE首批化藥臨床兼職審評員
• 獲2023 十大醫學先鋒專家、2023“人民好醫生”傑出貢獻獎
• Diseases＆Research副主編、人衛《惡性良性腫瘤綜合治療電子雜志》副主編
• 第一/共一/通訊SCI論文72篇（Lancet Oncol、Ann Oncol、Nat Commun、Clin Cancer Res、J Hematol Oncol等）

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