反复上呼吸道感染外加头痛的患儿，不要忽略这种疾病

我们在临床上遇到上呼吸道感染迁延反复、头痛的患儿，如果只关注上呼吸道感染而忽略头痛，容易让治疗进入误区，并给患儿带来痛苦。

临床上遇到此类患者，应该如何处理，笔者结合科里收治的一个案例，与各位儿科医生一起讨论和学习。

病例分享

患儿，女，8 岁，因「咳嗽、鼻塞、流涕 2 周，伴头痛 1 天」入院。

现病史：患儿 2 周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性连声咳，无明显昼夜节律，伴鼻塞，伴流涕，以脓涕为主，无喘息，无气促，无发绀，未正规诊治，2 天前出现头痛，以前额、面颊部为主，无向他处反射，以晨起为甚，无发热，无呕吐，无抽搐，家属重视，遂至我院门诊就诊，予收入我科进一步治疗。患儿自起病以来，精神疲倦，胃纳欠佳，睡眠一般，大小便正常。

既往史：患儿既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史。

查体：精神疲倦，营养中等。全身皮肤未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。鼻腔黏膜充血、肿胀，口腔粘膜光滑，咽充血，双侧扁桃体 Ⅰ° 肿大。心肺腹查体未见异常。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，双侧 Kernig 征（-），双侧 Babinski 征（-）。

临床分析：患儿出现咳嗽、鼻塞、流脓涕等呼吸道症状，伴头痛，结合既往反复出现上呼吸道感染、头痛病史，不能除外鼻窦炎，遂予完善鼻窦 CT 检查，提示双侧额窦、上颌窦炎症，支持鼻窦炎诊断。另外，尽管患儿有头痛、精神疲倦等神经系统症状，但神经系统检查病理征、脑膜刺激征均为阴性，目前暂不考虑中枢神经系统感染性疾病。

最后诊断：急性鼻窦炎。

诊疗经过：予口服阿奇霉素抗感染、鼻用糖皮质激素抗炎、口服氯雷他定抗组胺、口服孟鲁司特钠抗白三烯等治疗后，患儿临床症状逐渐改善，病情好转后出院。

总结：当我们在临床上遇到上呼吸道感染迁延反复、头痛的患儿，需要注意警惕鼻-鼻窦炎的可能。下面我们一起来复习一下鼻-鼻窦炎的相关知识。

一、定义

鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的炎症性疾病。

二、解剖结构

鼻窦左右成对，共 4 对，包括额窦、筛窦、上颌窦和蝶窦，额窦、前筛窦和上颌窦合称为前组鼻窦，后筛窦和蝶窦合称为后组鼻窦。

图 1：鼻窦的面部投影（作者提供）

三、分类

1. 急性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续 10 天以上，12 周内完全缓解。

2. 慢性鼻-鼻窦炎：指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续 12 周以上，症状不能完全缓解甚至加重。

四、临床表现

1. 临床症状：

（1）主要症状：鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。

（2）伴随症状：嗅觉障碍、听力下降、行为异常。

2. 体征：

（1）主要体征：下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏（脓）性分泌物附着。

（2）伴随体征：腺样体和（或）扁桃体增生肥大，部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。

五、鼻窦炎引起的头痛

1. 机理：

（1）鼻窦黏膜肿胀，鼻窦开口阻塞阻塞性头痛

（2）鼻窦口阻塞，窦腔内空气被吸收真空性头痛

（3）窦腔内真空导致黏膜血管扩张，血清漏出张力性头痛

2. 疼痛特点：

（1）伴随鼻塞、流脓涕和嗅觉减退等症状。

（2）多有时间性或固定部位，白天重，夜间轻。

（3）休息、滴鼻药或引流改善后头痛减轻。

3. 疼痛部位：

（1）前组鼻窦炎多位于额部和颌面部。

（2）后组鼻窦炎多位于颅底或枕部。

（3）慢性鼻窦炎不一定都有头痛，通常表现为前额和鼻根部有发闷或发胀的钝痛感。

六、辅助检查

1. 鼻内镜检查：

诊断的重要手段。镜下可见下鼻甲充血、肿大，总鼻道、鼻底、后鼻孔及下鼻甲表现有黏性或脓性分泌物，多来源于中鼻道或嗅裂，部分患者可见腺样体肥大。

2. 鼻窦 CT：

CT 扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变，密度增高。鼻窦 CT 与临床诊断符合率高，但不能完全反应疾病的严重程度。

3. 病原菌检测：

诊断急性细菌性鼻窦炎的金标准，但临床上缺乏可操作性，未得到广泛应用。

七、诊断标准

临床上出现鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等症状，查体见下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，结合鼻窦 CT 检查即可明确诊断。

八、鉴别诊断

注意与引起头痛的其他疾病相鉴别，如中枢神经系统感染性疾病、颅内占位性病变等。

九、治疗

治疗原则以药物保守治疗为主，进行综合性治疗。

1. 抗生素：

（1）急性鼻-鼻窦炎：可以选用青霉素类药物，首选阿莫西林+克拉维酸，每次 30～45 mg/kg（按阿莫西林计算），每日 2 次，疗程至少 10～14 天；也可以选择大环内酯类药物，如阿奇霉素，每次 10 mg/kg，每日 1 次，每个疗程服用 3 天，停 4 天；对一线药物耐药者，可选用第 2 代头孢菌素。用药疗程建议临床症状控制后继续用药一周。

（2）慢性鼻-鼻窦炎：除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗生素。

2. 鼻用糖皮质激素：

是急、慢性鼻-鼻窦炎的一线治疗药物，具有显著的抗炎、抗水肿作用，常用糠酸莫米松鼻喷雾剂，每侧鼻孔 1 喷，每日 1 次，晨起喷药为好。

（1）急性鼻-鼻窦炎：使用时间 2～4 周，症状控制后继续用药 2 周。

（2）慢性鼻-鼻窦炎：使用时间 8～12 周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用 2～4 周。

3. 抗组胺药及白三烯受体拮抗剂：

对急性鼻-鼻窦炎患儿存在明确的变态反应因素，特别伴有变应性鼻炎，可口服抗组胺药和（或）白三烯受体拮抗剂，常选用第 2 代抗组胺药物，如氯雷他定，体重＜30 kg，每次 5 mg，每日 1 次，体重 ≥ 30 kg，每次 10 mg，每日 1 次；白三烯受体拮抗剂可选用孟鲁司特钠，每次 4 mg，每日 1 次。疗程一般不少于 2 周。

4. 鼻腔冲洗：

使用生理盐水或 2.3% 的高渗盐水，进行鼻腔雾化、滴注或冲洗，可以明显改善症状，可作为常规治疗方法，每日 3～4 次，持续 2 周。

5. 黏液促排剂：

具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，疗程至少 2 周。

6. 鼻用减充血剂：

对伴有持续性严重鼻塞的患儿可以短时间（7 天以内）、低浓度用药，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁止使用萘甲唑啉。

7. 伴随症状的治疗：

对于鼻窦炎引起的持续头痛，当患儿头痛剧烈，无法忍受时可以适当应用非甾体类抗炎药，如布洛芬等来缓解患儿的头痛症状。但切忌使用甘露醇等脱水药物，因为鼻窦炎不会引起颅内压升高，所以使用甘露醇等脱水药物对缓解头痛并无益处。

在临床上，当遇到反复出现上呼吸道感染、头痛的患儿，注意警惕鼻-鼻窦炎，必要时完善鼻内镜或鼻窦 CT 检查。另外，急性上呼吸道感染的临床表现有时与急性鼻-鼻窦炎相似，但是上呼吸道感染的症状一般在 10 天之内缓解，而急性鼻-鼻窦炎症状可持续，所以诊断急性鼻-鼻窦炎，病程必须在 10 天以上。

参考文献：

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组、小儿学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2010 年，重庆)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46(1)：7-8.

[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会. 儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议 (2012 年，昆明)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(3)：177-179.

[3] 许政敏，王智楠，姚红兵. 儿童急性感染性鼻-鼻窦炎诊疗——临床实践指南 (2014 年制订)[J]. 中国实用儿科杂志，2015(7)：512-514.

[4] 田勇泉，等. 耳鼻咽喉头颈外科学（第 8 版）[M]. 人民卫生出版社，2013：76-84.

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