首都國醫名師林蘭論治糖尿病的思路與方法①｜從“五因”整體把握病機

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林蘭，教授，主任醫師，博士生導師，首都國醫名師，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國中醫科學院首席研究員，全國著名糖尿病專家。現為國家衛生計生委臨床重點專科（中醫内分泌科）、國家中醫藥管理局中醫内分泌學重點學科學術帶頭人。從醫60年，從教55年，具有豐富的臨床經驗，首創糖尿病三型辨證理論和益氣養陰、活血化瘀治則，研發上市治療糖尿病及其并發症的中成藥4種，獲得發明專利4項。

糖尿病屬于中醫學“消渴”範疇。《内經》雲：“五髒皆柔弱，善病消瘅。”強調了五髒柔弱在消渴病中的意義，将消渴病的病因歸于五髒“髒脆”。林蘭教授根據《内經》理論，結合自己的長期臨床經驗，将糖尿病的病因歸納為以下5個方面。

内在因素：五髒柔弱

“正氣記憶體，邪不可幹”“邪之所湊，其氣必虛”。中醫學十分重視機體内在因素的作用。深刻地認識到糖尿病的發生主要在于五髒虛損的内在因素。腎陰虛虧，孤陽無依，不能管束津液，直輸膀胱而緻小便頻數、量多、渾濁粘膩如脂膏，尿有甜味。水谷精微不能充養肌膚，形體消瘦虛弱。腎陽虛衰，腎氣不足，則發為消渴病。糖尿病腎陰虧虛，陰病及陽而緻腎氣、腎陽虛損，預示着消渴病發展加重的趨勢。腎陽虛虧，津不化氣，氣化失常，飲一溲二。糖尿病血糖未能得到控制，以緻高滲脫水而出現口渴多飲、小便頻數、尿量多等症狀。腎陰久虧，陰精耗損，雷龍之火上炎，一發而不可遏制。火遊于肺而上渴，火遊于胃而中饑，火灼陰精而陽強無制，陰不内守，則小便渾濁如膏，真陰遂洩而成下消。

糖尿病典型的“三多”症狀，見于糖尿病高血糖以緻發生糖尿病酮症或酮症酸中毒等。五髒失于腎精濡養而柔弱，氣陰皆虛。複因飲食不節，損傷脾胃，後天水谷精微生化不足；或内傷七情，郁怒肝火傷陰；或房勞失度，耗傷腎精腎氣；或外邪六淫乘虛而入，久滞化熱，耗陰傷氣而導緻陰愈虛而熱愈盛、熱愈盛則陰愈傷之惡性循環，終成消渴病的發病機理。

綜上所述，消渴病的發病内因起主導作用，這與現代醫學研究證明糖尿病的發病與遺傳因素、免疫缺陷、胰島素缺乏或胰島素抵抗等内在因素相關的認識相一緻。

情志因素：肝郁氣滞

消渴病可由長期情志不舒，精神抑郁，肝失調達，氣機不暢，肝郁氣滞，久郁化火，肝火燔灼，耗傷陰液而緻，臨床上常見肺陰灼傷、腎水耗傷、熱傷胃陰等症狀。曆代醫家對消渴的病因，均十分注重精神因素，認為七情所傷，肝氣郁結，久郁化火傷陰，上耗肺津，中傷胃液，下損腎水為消渴的主要病因和發病機理。這與現代醫學有關心理應激狀态下，可誘發或加重糖尿病的觀點頗有相似。美國生理學家坎農發現緊張刺激可引起内分泌紊亂，促使腎上腺素、去甲腎上腺素、甲狀腺素等激素分泌增加。這些激素與胰島素相拮抗。近代研究進一步證明，當處于焦慮狀态時，血漿胰島素含量顯著降低，胰高血糖素增加，使血糖升高。可見，心理因素可促發糖尿病的發生，并使症狀加重。有研究者發現，人在應激情況下，可引起心理障礙，打亂正常的心理和生活狀況，進而誘發糖尿病。糖尿病是一種終身疾病，并發症發生率很高，患者心理障礙的發生率高達30％～50％，主要表現為焦慮、抑郁、強迫、恐怖等症，生活品質明顯降低，這與中醫七情緻病的理論頗為一緻。

生活因素：飲食不節

飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中不可缺少的重要治療措施。健康的飲食，通過脾胃運化精微，化生氣血，濡養五髒，灑陳六腑，維系人體的新陳代謝。飲食不節，素嗜酒醴肥甘，恣食辛辣，或饑飽無度，積食停滞，損傷脾胃，諸疾由生，發為消渴。

脾為後天之本，水谷生化之源，主運化。飲食不節，損傷脾胃，脾失健運，濕濁内蘊，蘊久化熱，胃火熾盛，熱灼陰傷，胃陰不足，津不上承于肺，而緻肺燥。飲食不節，脾失健運，脾濕内蘊，熱耗陰津亦可導緻消渴病。這與現代醫學主張控制飲食，減少熱量攝入，維持标準體重，以預防或改善胰島素抵抗，延緩或阻止機體向糖尿病前期或糖尿病轉移。嗜食膏粱厚味、醇酒辛炙之品，易蘊熱傷胃。胃中燥熱，津液枯耗，欲飲食以資充填，而食随火化，消谷善饑。水谷精微耗竭，不能充養肌膚，則形體日瘦。飲食不節，嗜食厚味而耗傷胃陰，胃火灼盛可緻消渴病。因飲食不節而加重病情，這與糖尿病患者飲食不佳，引起高血糖的表現相似。飲食不節，可引起糖尿病病人大腸實熱燥結。胃與大腸相表裡，胃熱化燥傷津，大腸無津濡潤，則大腸熱結，熱結上蒸于胃腑，又加重胃中燥熱，最終導緻手足陽明熱結，大便秘結不通，陽明腑實而緻消渴病。便秘是糖尿病患者臨床常見的症狀之一，主要為糖尿病合并植物神經胃腸功能紊亂，或高血糖脫水所引起。

現代醫學認為，過多攝入碳水化合物、脂肪、蛋白質等飲食是導緻肥胖的主要原因。肥胖者常伴有高胰島素血症，呈現胰島素抵抗。當胰島素不能代償胰島素抵抗時，即發生2型糖尿病。控制飲食，防止肥胖是目前預防2型糖尿病發生的主要措施。酗酒可降低肝髒對葡萄糖貯備能力，促進糖原分解，加重肝細胞損害，以至加速肝硬化而使糖尿病加重。這與中醫的認識同出一轍。

誘發因素：外感六淫

“邪之所湊，其氣必虛”，素體禀賦虛，衛外不固，腠理稀疏，腎氣不充，氣血兩虧，外邪則乘虛而入。兒童為稚陽之體，五髒柔弱，易感外邪。衛氣虛，腠理不固，心肺柔弱，易感外邪。外邪内蘊，蘊久化熱，熱耗肺陰發為消渴病。六淫襲肺，肺氣不宣，蘊而化熱，熱耗肺陰而引發消渴病。燥火灼傷肺津，肺失治節，不能輸布水谷精微于周身，直趨膀胱，而出現口渴多飲、尿多而甜、形體消瘦等臨床表現。外感六淫之邪，化燥傷陰，熱勢彌漫，渴欲飲水而不能自禁，表明熱邪仍在上焦，可見口幹舌燥、氣短汗出、神疲乏力等肺胃熱盛的症候。病情在燥火傷肺的基礎上有所加重，病邪由表入裡，由衛分進入氣分，相當于糖尿病患者複因感染而使病情加重。現代醫學對糖尿病病因的研究證明，1型糖尿病中部分患者是因病毒感染導緻自身免疫病變，引發胰小島炎，胰島β細胞遭受損壞而引發。2型糖尿病患者在外感後可使血糖升高，病情加重，甚至出現糖尿病酮症酸中毒。從兩種不同醫學體系來看，中醫學中六淫緻病的理論與現代醫學中病毒感染引發糖尿病的理論，頗有相通之處。

體質因素：勞逸失度

适度的活動或勞動，休息有序，有助于機體對水谷精微的轉運和輸布，達到疏通氣血、強壯筋骨、增強體質的作用。過度勞累，以妄為常，脾氣耗傷，胃津虛乏，腎虛肺燥可引起糖尿病。如過度勞累，勞傷心脾，脾不為胃行其津液則胃火亢盛，火灼津傷，而出現胃熱；或思慮過度，勞傷心脾，陰血暗耗，心神失養，心火偏亢，心火上炎，熏灼肺金；或過勞傷腎，腎陰不足，水不上乘，肺陰不足，氣虛陰虧而口幹舌燥，漸成消渴。故主張活動要适度，不宜過度勞累和緊張。這與現代醫學認為過度激烈活動易導緻乳酸堆積産生酮症；或思維過度，過于緊張，均可引起交感神經興奮和兒茶酚胺等抗胰島素激素的分泌，誘發或加重糖尿病的觀點相一緻。

過逸傷氣貪圖安逸，久卧少動，則脾氣受傷，不能輸布水谷精微，津液運作阻滞，氣血瘀滞，久郁化火，同樣能導緻消渴病。加強運動不僅是提高體質的重要舉措，還是糖尿病患者尤其是肥胖型患者的基本治療措施。活動可以改善胰島素抵抗，降低血糖。活動不足，所攝入的熱量轉化為脂肪引起肥胖，增加胰島素抵抗而導緻糖耐量異常，以至發生或加重糖尿病。

房勞傷腎腎為先天之本，腎主一身之陰，房室無度，損傷腎元，腎精耗竭，燥熱内生，腎陰虧虛，則心、肝、肺、脾、胃等髒腑陰液俱虛，陰虛燥熱而消渴諸症叢生。陰陽互根，腎陰不足，陰損及陽，而緻腎陰陽兩虛。在《金匮要略》中記載：“男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。”提倡消渴病後期拟用溫補腎陽之法。《景嶽全書·十八卷》曰：“陽不化氣則水精不布，水不得火則有降不升，是以直入膀胱而飲一溲二。”進一步闡明了腎陽虛，腎氣不足，出現消渴病的三消症候。與現代醫學認為縱欲過度，交感神經興奮，可促使升糖激素尤其胰高血糖素的分泌，引起血糖升高，高滲脫水，加重糖尿病病情的觀點相一緻。

作者：倪青 中國中醫科學院廣安門醫院